Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему



Скачати 50,76 Kb.
Дата конвертації14.02.2017
Розмір50,76 Kb.

Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему.

  • Професор кафедри терапії і сімейної медицини ФПО, д.м.н. Рудик Б.І.
  • США:
  • Понад 13,5 млн. хворих на ІХС
  • Щороку близько 1,5 млн. осіб переносять ІМ:
          • 500 000 помирає
          • 250 000 помирає протягом 1 години
  • Витрати на лікування ІХС:
          • безпосередні - 66,4 млн. доларів
          • загальні - 138 млн. доларів
  • УКРАЇНА:
  • Найвищі серед 30 європейських країн показники смертності:
      • від усіх причин
      • від серцево-судинних і церебро-васкулярних захворювань
      • від ІХС у жінок
  • На ССЗ припадає понад 50% смерності від усіх причин
  • FDA Consumer
  • Атеросклероз – найбільший вбивця чоловіків і жінок
  • Donald B. Hunninghake, MD
  • Економічні та соціальні негаразди є сильною перешкодою для реалізації будь-яких програм поліпшення здоров’я людей. Але чимало проблем можна вирішити, реально оцінюючи власні сили і використовуючи досягнення профілактичної кардіології у провідних країнах світу.
  • проф. О.Жарінов
  • Europ Heart J 1997
  • Фактори ризику у пацієнтів, що померли протягом 1986 року:*
  • гіперхолестеринемія 253 194 випадки
  • гіподинамія 205 254 випадки
  • ожиріння 190 456 випадки
  • артеріальна гіпертензія 171 121 випадок
  • паління 148 879 випадки
  • Гіперхолестеринемію виявляють:
  • виражену (заг. холестерин > 6,2 ммоль/л) у 20% дорослих
  • пограничну (заг. холестерин=5,2-6,2 ммоль/л) у 31% дорослих
  • Гіперхолестеринемія - важливий фактор ризику
  • * FDA Consumer
  • Підвищення діастолічного АТ на 5 мм рт.ст.
  • 21%
  • Підвищення рівня холестерину ЛПНГ на 0,5 ммоль/л
  • 25%
  • Збільшення відносного ризику смерті від ІХС
  • Дослідження, що доводять необхідність лікування гіперліпідемії
  • (понад 100000 пацієнтів)
  • Ангіографічні дослідження – POSCH, FATS, CLAS:
  • зменшення кардіоваскулярних подій на 4-19%
  • припинення прогресування атеросклерозу у 25-46% випадків
  • регресія бляшок у 22-39% випадків
  • Дослідження з вторинної профілактики – CARE, 4S:
  • зменшення серцево-судинної та загальної смертності
  • зменшення ризику виникнення серйозних і буденних серцево-судинних подій
  • зменшення ризику інтервенційних процедур для лікування ІХС
  • Дослідження з первинної профілактики – WOSS:
  • (4,9 років, чоловіки 45-65 років без ІМ, лише 5% з стенокардією, ХЛ ЛПНГ >4,0 ммоль/л)
  • зниження ризику смертності від ІХС та нефатального ІМ на 31%
  • зменшення загальної смертності на 22%
  • зменшення ризику інтервенційних процедур для лікування ІХС
  • Зниження рівня загального холестерину на 1% супроводжується зниженням ризику фатальних і нефатальних ІМ на 2%
  • Структура ліпопротеїдів
  • Хіломікрони
  • ЛПДНГ
  • ЛПНГ
  • ЛПВГ
  • Холестерин і ефіри холестерину
  • 5%
  • 19%
  • 50%
  • 22%
  • Тригліцериди
  • 86%
  • 55%
  • 6%
  • 5%
  • Фосфоліпіди
  • 2%
  • 8%
  • 22%
  • 33%
  • Білки
  • 7%
  • 8%
  • 22%
  • 40%
  • Апопротеїни
  • aпо А апо С апо D
  • апо В-100
  • апо С апо Е апо В-100
  • апо В-48 апо А-І апо А-ІІ
  • Суттєво не впливають на атерогенез
  • Проатерогенні
  • Анти- атерогенні
  • Кожне підвищення рівня холестерину ЛПНГ на 0,5ммоль/л призводить до збільшення відносного ризику смерті внаслідок ішемічної хвороби серця на 25%
  • Розвиток процесу атеросклерозу
  • Ендотеліальна дисфункція
  • Пінисті клітинии
  • Жирові полоски
  • Часткове ураження
  • Атерома
  • Фіброзна бляшка
  • Повне
  • ураження/
  • Розрив бляшки
  • З першої декади
  • З третьої декади
  • З четвертої декади
  • Акумуляція ліпідів
  • Гладком’язеві клітини і колаген
  • Тромбоз, гематома
  • Артеріальна стінка в нормі
  • Ендотеліальні клітини
  • Контрактильні гладком’язеві клітини судин
  • РАННІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
  • Ліпіди нагромаджуються
  • в інтимі, що призводить
  • до розладів функції ендотеліальних клітин
  • ліпіди
  • ліпіди
  • Активовані клітини ендотелію виділяють молекули адгезії та викликають хемотаксис запальних клітин, переважно моноцитів
  • ліпіди
  • РАННІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
  • Моноцити проникають в інтиму, перетворюються
  • в макрофаги і поглинають ліпіди з утворенням
  • пінистих клітин
  • Активовані макрофаги виділяють цитокіни і фактори росту, що стимулює міграцію гладком’язевих клітин в інтиму
  • Мігруючі гладком’язеві клітини міняють свій фенотип з контрактильного на репаративний:
  • синтезують матриксний компонент фіброзної капсули
  • стараються “залікувати” пошкодження
  • запобігають розривові бляшки
  • ліпіди
  • адвентицій
  • СТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА
  • Фіброзна капсула
  • (гладком’язеві клітини і матрикс)
  • Ендотеліальні клітини
  • Ліпідне ядро
  • адвентицій
  • Інтимальні
  • гладком’язеві клітини
  • (репаративний фенотип)
  • Медіальні гладком’язеві клітини
  • (контрактильний фенотип)
  • запалення - макрофаги,
  • Т- клітини
  • відновлення
  • Гладком’язеві клітини -
  • Нестабільність бляшки
  • Стабільність бляшки
  • Окислені ЛПНГ
  • генетично зумовлена патологія
  • Інфекція (герпевіруси, хламідії) ?
  • ДЕСТАБІЛІЗАЦІЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ БЛЯШКИ
  • Активовані макрофаги зумовлюють загибель інтимальних гладком’язевих клітин і руйнують матрикс в фіброзній капсулі
  • РОЗГОРНУТИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
  • НЕСТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА
  • Агрегація тромбоцитів в місці розриву / ерозії
  • адвентицій
  • lipid core
  • ліпідне ядро
  • ліпідне ядро
  • адвентицій
  • Формування та ріст тромба
  • в просвіт судини і бляшки
  • РІСТ БЛЯШКИ
  • Місце попереднього розриву бляшки
  • Разрешающийся тромб
  • Переміщення нових гладком’язевих клітин
  • lipid core
  • тромб
  • ліпідне ядро
  • адвентицій
  • РОЗГОРНУТИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ
  • НЕСТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА
  • lipid core
  • ліпідне ядро
  • адвентицій
  • Цільові рівні ліпідів для первинної та вторинної профілактики ІХС
  • Загальний холестерин < 5.0 ммоль/л Холестерин ЛПНГ < 3.0 ммоль/л Холестерин ЛПВГ > 1.0 ммоль/л Тригліцериди < 2.0 ммоль/л
  • Вибір лікування у хворих без ІХС в залежності від рівня холестерину ЛПНГ
  • Категорія хворих
  • Рівень ХС ЛПНГ, при якому треба розпочинати лікування
  • Цільовий рівень ХС ЛПНГ
  • Дієтотерапія
  • Менше ніж 2 фактори ризику
  • > 4,1 ммоль/л
  • < 4,1 ммоль/л
  • Два і більше фактори ризику
  • > 3,4 ммоль/л
  • < 3,4 ммоль/л
  • Медикаментозне лікування
  • < 3,4 ммоль/л
  • > 4,1 ммоль/л
  • Два і більше фактори ризику
  • < 4,1 ммоль/л
  • < 4,1 ммоль/л
  • > 4,9 ммоль/л
  • > 5,7 ммоль/л
  • Менше ніж 2 фактори ризику:
  • мужчини понад 35 років, жінки в менопаузі
  • мужчини до 35 років, жінки до менопаузи
  • Доповідь комітету експертів Національної оглядової програми по холестерину, США, 1993
  • Взаємозв’язок рівня загального холестерину та смертності у пацієнтів з ІХС і без неї
  • 0
  • 2
  • 4
  • 6
  • 8
  • 10
  • 12
  • 14
  • 16
  • 18
  • 20
  • < 5,2
  • 5,2 - 6,2
  • > 6,2
  • Загальний холестерин (ммоль/л)
  • Смертність на 1000
  • пацієнтів протягом року
  • Без ІХС
  • З ІХС
  • Коли розпочинати лікування у хворих
  • з ішемічною хворобою серця ?
  • У всіх пацієнтів з рівнем холестерину ЛПНГ > 2,6 ммоль/л слід негайно розпочинати немедикаментозне лікування (максимальна дієтотерапія знижує рівень ХЛ ЛПНГ на 0,4-0,6 ммоль/л)
  • Холестерин ЛПНГ = 2,6-3,4 ммоль/л:
  • дієтотерапія протягом 6 тижнів
  • при неефективності – медикаментозне лікування
  • Холестерин ЛПНГ > 3,4 ммоль/л: комбінація медикаментозного лікування та дієтотерапії (чим більше підвищення рівня холестерину, тим агресивнішим має бути медикаментозне лікування)
  • Мета лікування – зниження рівня холестерину ЛПНГ нижче 2,6 ммоль/л
  • Доповідь комітету експертів Національної оглядової програми по холестерину, США, 1993
  • Дієтою досягти успіху не вдається
  • Модифікація дієти є недостатньою для зниження рівня холестерину у хворих на ІХС (адекватна корекція лише у 2-7% випадків)
  • Дієтичні заходи не забезпечують захисного ефекту і рівень коронарного ризику залишається високим (смертність від ІМ – 28%)
  • При застосуванні симвастатину зменшення кількості випадків ІМ і смертності від причин, зумовлених ІХС, є однаково відчутним у хворих як з відносно низькими, так і з відносно високими початковими рівнями ХС ЛПНГ
  • Початковий рівень холестерину ЛПНГ (ммоль/л)
  • 2,6 – 4,4
  • 4,4 – 4,8
  • 4,8 – 5,3
  • 5,3 – 7,3
  • Зниження ризику смертності від коронарних причин та частоти ІМ
  • 35%
  • 33%
  • 32%
  • 36%
  • Рівні холестерину у хворих на ІМ і з стенокардією в будь-якому випадку потрібно знижувати, а лікування симвастатином є ефективним і корисним для всіх категорій пацієнтів
  • The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994
  • Вплив гіполіпідемічної терапії на ризик нефатального інфаркту міокарда та коронарної смерті залежно від інших застосованих препаратів
  • Інші препарати
  • Плацебо
  • Симвастатин
  • Зменшення ризику
  • Аспірин
  • 28%
  • 20%
  • 34%
  • Бета-блокатори
  • 28%
  • 19%
  • 36%
  • Антагоністи кальцію
  • 33%
  • 22%
  • 38%
  • Призначення симвастатину додатково до базисної терапії аспірином, бета-блокаторами, антагоністами кальцію забезпечує додаткове зменшення серцево-судинної смертності
  • The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994
  • Лікування атеросклерозу в пацієнтів з цукровим діабетом
  • У 2-3 рази вищий ризик виникнення ІХС та у 3 рази вищий ризик серцево-судинних ускладнень і смертності
  • Прискорений розвиток атеросклерозу в пацієнтів з ЦД можна пов’язати зі змінами в ліпідному профілі
  • Аналіз підгрупи пацієнтів з ЦД засвідчив зниження під впливом симвастатину на 55% ризику серйозних ускладнень ІХС*
  • Лікування симвастатином пацієнтів з ІХС, які мають підвищений рівень глюкози натще, супроводжується:
  • зниженням ризику загальної смертності на 46%*
  • зниженням ризику коронарної смертності на 56%*
  • зниженням ризику серйозних коронарних подій на 40%*
  • зниженням ризику виконання процедури реваскуляризації на 43%*
  • Лікування симвастатином пацієнтів з ІХС і ЦД є високоефективним і сприяє економії коштів
  • *The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994
  • Як ми вже переконались у випадку з гіпертензією, а нині бачимо стосовно дисліпідемії, є суттєвий проміжок часу між опублікуванням доказів користі лікування і широким прийняттям такого підходу.
  • Завданням є переконати наших колег у необхідності проведення ліпідознижуючої терапії для близько 13 млн. пацієнтів, які є кандидатами на таке лікування. Ми маємо безпечні і ефективні ліки, і ми повинні переконати відповідних пацієнтів приймати їх щоденно тривалий проміжок часу, щоб запобігти виникненню ІХС і продовжити життя. Тим більше, що ці медикаменти не дорожчі, ніж інші загальноприйняті методи лікування хронічних захворювань.
  • Уже настав час почати боротися з хворобою, яка є основною причиною смерті й інвалідності в цивілізованому світі. David T. Nash
  • Дослідження EuroASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events)
  • 1 млн. жителів Європи помирає від ІХС кожні 18 міс.
  • Більше ніж у половини хворих з ІХС через 6 міс. після госпіталізації була відсутня ефективна корекція факторів ризику
  • Якщо б факторам ризику надавалась належна увага, ризик розвитку серцево-судинних захворювань вдалось би знизити на третину
  • “Нами встановлено, що кардіологи та лікарі інших спеціальностей при лікуванні хворих з серцево-судинною патологією неоптимально керують факторами ризику, котрі можуть знизити прогресуваня захворювання, число госпіталізацій і, щонайголовніше, покращити шанси хворого на виживання”
  • проф. Девід Вуд
  • “... незважаючи на існуючий клінічний досвід і розроблені рекомендації, ми, лікарі, не завжди застосовуємо на практиці ті засоби, котрі, як ми знаємо, є ефективними”
  • проф. Калеві Піорала
  • Нове у рекомендаціях АТР ІІІ
  • Акцент на додаткових факторах ризику
  • Пацієнтів з діабетом без ІХС з декількома факторами ризику відносять до тієї ж групи ризику, що і пацієнтів з ІХС
  • Впровадження Фремінгемського критерію 10-річного абсолютного ризику виникнення ІХС для виявлення хворих, що вимагають інтенсивнішого лікування
  • Визнання необхідності активної корекції способу життя у пацієнтів з метаболічним синдромом
  • Зміни в класифікації рівнів ліпідів
  • Визнано за оптимальний рівень ХЛ ЛПНГ< 2.6 ммоль/л
  • Змінений критерій низького рівня ХЛ ЛПВГ з 0,85 ммоль/л на 1 ммоль/л
  • Знижені класифікаційні нормативи рівнів ТГ
  • Підтримка нововведень
  • Рекомендовано визначення повного ліпідного профілю (загальний ХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПВГ, ТГ) як первинний тест замість скринінгу загального ХС і ХС ЛПВГ
  • Підтримано включення в дієту рослинних жирів та клітковини як терапію вибору для більшого зниження ХЛ ЛПНГ
  • Представлено стратегію конторолю за дотриманням рекомендацій з корекції способу життя та медикаментозного лікування
  • Рекомендовано не обмежуватись зниженням тільки ХС ЛПНГ у пацієнтів з рівнем ТГ > 2,2 ммоль/л
  • National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001
  • Алгоритм поступової корекції способу життя
  • Візит 1
  • Початок корекції способу життя
  • Зменшити вживання насичених жирів і холестерину
  • Збільшити фізичну активність
  • Консультація дієтолога
  • Візит 2
  • Оцінка зниження ЛПНГ
  • Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, посилити заходи з корекції способу життя
  • Посилити обмеження у вживанні насичених жирів і холестерину
  • Збільшити вживання рослинних жирів
  • Збільшити вживання клітковини
  • Консультація дієтолога
  • Візит 3
  • Оцінка зниження ЛПНГ
  • Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, розглянути необхідність медикаментозного лікування
  • Візит №
  • Контроль за дотриманням рекомендацій
  • Розпочати лікування метаболічного синдрому
  • Посилити контроль за вагою тіла і збільшити фізичну активність
  • Консультація дієтолога
  • 6 тижн.
  • 6 тижн.
  • Кожні
  • 4-6 міс.
  • National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001
  • Алгоритм медикаментозної терапії при первинній профілактиці
  • Початок гіполіпідемічної терапії
  • Призначити статини або секвестранти жовчних кислот або нікотинову кислоту
  • Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, посилити ліпідознижуючу терапію
  • Збільшити дози статинів або додати секвестранти жовчних кислот або нікотинову кислоту
  • Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, посилити ліпідознижуючутерапію або скерувати до спеціаліста з корекції ліпідів
  • Контроль за дотриманням рекомендацій і ефективністю лікування
  • Якщо цільовий рівень ЛПНГ досягнуто, лікувати інші атерогенні фактори
  • 6 тижн.
  • 6 тижн.
  • Кожні
  • 4-6 міс.
  • National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001
  • Класифікація рівнів ліпідів
  • Загальний холестерин
  • < 5,2 ммоль/л
  • Нормальний
  • 5,2 – 6,2 ммоль/л
  • Помірно підвищений
  • > 6,2 ммоль/л
  • Високий
  • Холестерин ЛПНГ
  • < 2,6 ммоль/л
  • Оптимальний
  • 2,6 – 3,4 ммоль/л
  • Помірно підвищений
  • 3,4 – 4,9 ммоль/л
  • Високий
  • > 4,9 ммоль/л
  • Високий
  • Тригліцериди
  • < 1,6 ммоль/л
  • Нормальний
  • 1,6 – 2,2 ммоль/л
  • Помірно підвищений
  • 2,2 – 5,4 ммоль/л
  • Високий
  • > 5,4 ммоль/л
  • Дуже високий
  • Холестерин ЛПВГ
  • < 1 ммоль/л
  • Низький
  • > 1,5 ммоль/л
  • Високий
  • National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001
  • Метаболічний синдром
  • Фактори ризику
  • Критерії
  • Абдомінальне ожиріння
  • чоловіки жінки
  • Об’єм талії
  • > 102 см > 88 см
  • Тригліцериди
  • > 1,6 ммоль/л
  • Холестерин ЛПНГ
  • чоловіки жінки
  • < 1,0 ммоль/л < 1,25 ммоль/л
  • Артеріальний тиск
  • > 130/> 85 мм рт.ст.
  • Глюкоза крові натще
  • > 110 ммоль/л
  • Лікування:
  • контроль ваги тіла
  • збільшення фізичної активності
  • корекція дисліпопротеїнемії
  • нормалізація АТ
  • корекція глікемії та покращення толерантності до глюкози
  • Метаболічний сидром – еквівалент ІХС для визначення тактики гіполіпідемічної терапії
  • National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001
  • Класифікація первинних дисліпопротеїнемій за Фредріксоном
  • Тип
  • Підвищена фракція
  • Загальний ХС
  • Холестерин ЛПНГ
  • ТГ
  • Ризик атеросклерозу
  • І
  • Хіломікрони
  • підвищений/ нормальний
  • понижений/ нормальний
  • підвищений
  • відсутній
  • ІІ-А
  • ЛПНГ
  • підвищений
  • підвищений
  • нормальний
  • високий
  • ІІ-В
  • ЛПНГ, ЛПДНГ
  • підвищений
  • підвищений
  • підвищений
  • високий
  • ІІІ
  • ЛППГ
  • підвищений
  • підвищений
  • підвищений
  • високий
  • ІV
  • ЛПДНГ
  • підвищений/ нормальний
  • нормальний
  • підвищений
  • помірний
  • V
  • ЛПДНГ, хіломікрони
  • підвищений
  • нормальний
  • підвищений
  • помірний
  • Характеристика гіполіпідемічних засобів
  • Група препаратів
  • Вплив на ліпідний спектр
  • Побічні ефекти
  • Протипокази
  • Результати клінічних досліджень
  • Інгібітори ГМГ КоА редуктази (статини)
  • ЛПНГ Ф18-55%
  • ЛПВГ У5-15%
  • ТГ Ф7-30%
  • Міопатія
  • Підвищення рівня печінкових ферментів
  • Абсолютні:
  • активні або хронічні захворювання печінки
  • Відносні:
  • одночасне призначення деяких медикаментів
  • Зниження серйозних коронарних подій, серцево-судинної смертності, потреби в інтервенційних процедурах, інсультів та загальної смертності
  • Секвестранти жовчних кислот (хелати)
  • ЛПНГ Ф15-30%
  • ЛПВГ У3-5%
  • ТГ - немає змін або підвищення
  • Розлади ШКТ
  • Закрепи
  • Зниження абсорбції інших препаратів
  • Абсолютні:
  • дисбеталіпо-протеїнемія
  • ТГ > 4,4 ммоль/л
  • Відносні:
  • ТГ > 2,2 ммоль/л
  • Зниження серйозних коронарних подій, серцево-судинної смертності
  • Характеристика гіполіпідемічних засобів
  • Група препаратів
  • Вплив на ліпідний спектр
  • Побічні ефекти
  • Протипокази
  • Результати клінічних досліджень
  • Нікотинова кислота
  • ЛПНГ Ф 5-25%
  • ЛПВГ У15-35%
  • ТГ Ф20-50%
  • “Приливи”
  • Гіперглікемія
  • Гіперурикемія (або подагра)
  • Гепатотоксичність
  • Абсолютні:
  • хронічні захворювання печінки
  • важка подагра
  • Відносні:
  • діабет
  • гіперурикемія
  • виразкова хвороба
  • Зниження серйозних коронарних подій та можливо загальної смертності
  • Фібрати
  • Диспепсія
  • ЖКХ
  • Міопатія
  • Збільшення некоронарної смертності в дослідженні WHO
  • Абсолютні:
  • Важка ниркова недостатність
  • Важка печінкова недостатність
  • Зниження серйозних коронарних подій


База даних захищена авторським правом ©vaglivo.org 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка