Говенко а. В., Хитрий г. П



Скачати 36,25 Kb.
Дата конвертації14.02.2017
Розмір36,25 Kb.
  • Українська військово – медична академія
  • ГОВЕНКО А.В., ХИТРИЙ Г.П.
  • КАФЕДРА АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЇ

Епідеміологія цукрового діабету

  • У більшості країн світу хворі на цукровий діабет складають 2-5% (за деякими даними інших авторів 4 –6%) від загальної популяції населення, а серед осіб похилого та старечого віку та осіб з факторами ризику (ожиріння, гіподинамія та ін.), ця кількість зростає до 30%.
  • Поширеність діабету у вагітних жінок коливається від 1 до 5%.

Патогенетичні форми цукрового діабету

  • діабет I типу (інсулінозалежний ЦД - ІЗЦД);
  • діабет II типу (інсулінонезалежний ЦД - ІНЦД)

Діабет I типу (ІЗЦД)

  • частіше зустрічається в дітей і підлітків;
  • обумовлений наявністю мутантних діабетичних генів у 6-й хромосомі, що мають відношення до системи HLA, що визначає індивідуальну, генетично обумовлену відповідь організму на різні антигени.
  • Розрізняють 2 підтипи ІЗЦД:
  • - аутоімунний (утворення антитіл до антигенів острівців Лангерганса);
  • - вірусіндукований (вірусна інфекція викликає деструкцію β-клітин острівців підшлункової залози).

Діабет II типу (ІНЦД)

  • частіше страждають хворі старше 40 років;
  • для нього характерна гіперглікемія на тлі гіперінсулінемії;
  • за останні роки став дуже розповсюдженим.
  • Патогенез ІНЦД:
  • два незалежних гени беруть участь в патогенезі ІНЦД, один відповідає за порушення секреції інсуліну, другий викликає розвиток інсулінорезистентності;
  • наявність загального дефекту в системі пізнавання глюкози β-клітинами або периферичними тканинами.

Актуальність проблеми

  • У хворих хірургічного профілю ЦД:
  • значно ускладнює перебіг хвороби;
  • часом стає причиною розвитку тяжких, інвалідизуючих усклад-нень або призводить до ранньої післяопераційної смерті від серцево-судинних або інфекційних ускладнень, ниркової недостат-ності та ін.

Діагностика ЦД:

  • – спонтанне підвищення глюкози в крові понад 7,8 ммоль/л;
  • – рівень глюкози в крові після їжі понад 11,1 ммоль/л;
  • – наявність глюкози в сечі та одночасне її підвищення в крові понад 7,8 ммоль/л;
  • – порушення толерантності до глюкози (рівень глюкози в крові коливається в межах від 7,8 до 11,1 ммоль/л через 2 години після навантаження 75 г глюкози).

Задачі передопераційної підготовки:

  • 1) корекція глікемії;
  • 2) корекція кардіо- і гемодинамічних розладів;
  • 3) корекція ниркової дисфункції;
  • 4) корекція діабетичної полінейропатії;
  • 5) профілактика і лікування інфекційних ускладнень.

(продовження)

  • Корекція порушення вуглеводного обміну забезпечується призначенням відповідної дієти й антидіабетичних засобів.
  • У хворих, які страждають легкою формою ЦД, нормалізація глікемії в передопераційному періоді може бути досягнута дієтотерапією.

Рекомендації з дієтотерапії ІНЦД:

  • 1) скорочення споживання калорійної їжі;
  • 2) дробне харчування (5-6 разів на день);
  • 3) виключення з харчування моно- і дисахаридів;
  • 4) обмеження споживання насичених жирів;
  • 5) зниження споживання продуктів, що містять холестерин (менше 300 г на день);
  • 6) вживання продуктів з високим вмістом харчових волокон;
  • 7) скорочення прийому алкоголю (менше 30 г на день).

Актуальність корекції кардіо- і гемодинамічних розладів:

  • 1) у хворих на ЦД ризик виникнення інфаркту міокарда в 2 рази вище, ніж в осіб, які не страждають даним захворюванням;
  • 2) частота судинних уражень головного мозку і нижніх кінцівок при ЦД в 5 разів вище;
  • 3) артеріальна гіпертензія розвивається в 2 рази частіше, ніж при відсутності ЦД.

При діабеті середнього і тяжкого ступеня:

  • за 1-2 доби до операції відміняють цукрознижуючі препарати для перорального лікування й інсулін пролонгованої дії;
  • здійснюється переведення хворого на ін'єкції простого інсуліну.

Анестезіологічне забезпечення у хворих на ЦД:

  • Задача анестезіолога при проведенні анестезії в хворих на ЦД полягає в підтриманні в процесі операції оптимального рівня цукру в крові.
  • Параметри глікемії підбирають індивідуально, але прагнути до повної нормалізації вмісту цукру в крові не потрібно.
  • Вміст цукру в крові хворих діабетом під час операції необхідно визначати кожні 1-2 год.

Методики призначення і дозування інсуліну в день операції:

  • 1. Методика В. Crawley, R. Seager
  • У день операції не вводять ні інсулін, ні глюкозу. Інсулін призначають тільки при значній гіперглікемії або кетоацидозі.
  • Метод може бути успішно застосований у хворих похилого віку, не рекомендується при ІЗЦД.
  • При цій методиці може наступити тяжка гіпоглікемія у хворих, які одержували до операції цукрознижуючі препарати пролонгованої дії. Ця методика протипоказана при тривалих травматичних операціях.

(продовження)

  • 2. Методика J. Steinke
  • Вранці в день операції підшкірно вводять частину дози або повну дозу інсуліну "середньої" тривалості дії. Одночасно внутрішньовенно вводять 50 г глюкози. Введення глюкози повторюють кожні 8 годин доти, поки не стане можливим прийом їжі. При використанні цієї методики передбачається, що потреба в інсуліні під час операції зміниться в порівнянні з передопераційним періодом.
  • При даній методиці час дії інсуліну не співвідноситься з введенням глюкози і часом початку операції. Існує реальна небезпека виникнення тяжкої гіпоглікемії.

(продовження)

  • 3. Методика К. Alberti, D. Thomas
  • З моменту припинення прийому їжі в передопераційному періоді регулярно підшкірно вводять простий інсулін, а в/в переливають розчини, що містять глюкозу. Дози інсуліну призначають у відповідності з вмістом цукру в крові та сечі.
  • При застосуванні цієї методики може наступити непередбачуваний ефект інсуліну. Лікувальний вплив інсуліну буде визначатися швидкістю його всмоктування з підшкірної жирової клітковини.

(продовження)

  • 4. Методика А. Giesеcke
  • Інсулін вводять у флакон з розчином глюкози, а потім ця суміш інфузується хворому в/в. Дози інсуліну розраховують з врахуванням кількості глюкози, що вводиться, і шляхом динамічного контролю за вмістом цукру в крові.
  • Методика нерідко дає не прогнозовані наслідки. Це пов'язано з тим, що потреба в інсуліні на етапах хірургічного лікування може коливатися у великих межах через особливості реакції організму на операційний стрес.
  • З 100% інсуліну, що знаходиться у флаконі, тільки 25% виявляється “діючою”.
  • Правила підбору доз інсуліну
  • Концентрація глюкози в крові
  • Швидкість інфузії (ОД/год) простого інсуліну
  • 9,9-13,2
  • 1
  • 13,2-16,5
  • 2
  • 16,5-19,8
  • 3
  • 19,8-22
  • 4
  • >22
  • 6-8

Корекція гіперглікемії:

  • нижче 8,25 ммоль/л рівень глікемії не знижують;
  • якщо вміст цукру в крові досягає 13,75 ммоль/л і більше, то в/в вводять 1-2 ОД інсуліну за годину;
  • в день оперативного втручання з 6 годин ранку потрібно почати переливання 400-500 мл 5-10% розчину глюкози з додаванням 1 ОД інсуліну на кожні 4 г глюкози з постійною швидкістю 2-3 мл/кг за годину.

Інші рекомендації:

  • Під час операції необхідно продовжувати введення глюкози з інсуліном: у залежності від тяжкості діабету, травматичності і тривалості оперативного втручання хворі повинні одержати 20-60 г глюкози. Інсулін додають з розрахунку 1 ОД на 4 г глюкози, що вводиться, при рівні глікемії від 8,3 до 11 ммоль/л і 1 ОД на 2 г глюкози при рівні глікемії вище 11 ммоль/л.
  • При підвищенні рівня цукру до 10-13,8 ммоль/л хворий повинен додатково одержати 4-10 ОД простого інсуліну.

Вибір методу анестезії

  • Вибір методу анестезії в хворих на ЦД визначається:
  • характером оперативного втручання;
  • супутніми захворюваннями;
  • впливом препаратів, що застосовуються для анестезії, на вміст цукру в крові.
  • Однак, існує велика залежність рівня цукру крові від тяжкості діабету і тривалості операції, чим від характеру анестезії.

(продовження)

  • Інгаляційні анестетики (фторотан, енфлюран) підвищують концентрацію цукру в крові.
  • Барбітурати підвищують вміст інсуліну в клітинах.
  • Кетамін стимулює функцію підшлункової залози, але одночасно збільшує потребу тканин в інсуліні.
  • Мінімальний вплив на вуглеводний обмін мають місцевоанестезуючі препарати, закис азоту, наркотичні анальгетики, дроперидол, седуксен, оксибутират натрію.

(продовження)

  • при короткочасних, малотравматичних непорожнистих операціях успішно застосовують місцеву анестезію. У разі потреби, особливо в емоційно лабільних хворих, її можна потенціювати НЛА.
  • при операціях на нижніх кінцівках і органах малого тазу широко використовують епідуральну і спінальну анестезію (можливі інфекційні ускладнення!).
  • при тривалих травматичних, внутрішньо-порожнинних операціях, виконання яких вимагає м'язової релаксації і спеціального операційного положення, застосовують багатокомпонентну збалансовану анестезію з керованим диханням.

(продовження)

  • - хворі на ЦД погано переносять гіпотензію, тому під час операції варто прагнути до досягнення стабільної гемодинаміки (поповнення операційної крововтрати, корекція порушень ВЕО);
  • - застосування вазопресорів і симпатомі-метиків у хворих на діабет небезпечно через наявність супутньої мікроангіопатії. Судинозвужувальний ефект цих препаратів збільшує мікроциркуляторні порушення і погіршує кровопостачання внутрішніх органів, а також нервів, що підсилює нейропатію.

Інфузійна терапія під час операції

  • 1) переливання розчинів, що містять глюкозу;
  • 2) заміщення операційної крововтрати;
  • 3) корекція водно-електролітних порушень.
  • Небажане застосування:
  • похідних декстранів (поліглюкін, реополіглюкін та ін.) – можуть спровокувати тяжку гіперглікемію;
  • розчинів з вмістом лактату, оскільки в печінці із лактату, що міститься в них, відбувається синтез глюкози, що може привести до гіперглікемії.
  • Перевагу доцільно віддавати похідним желатину.

Післяопераційне ведення хворих

  • Незважаючи на очевидні успіхи сучасної діабетології, частота п/о ускладнень у хворих на ЦД досягає 30-37 %, а п/о летальність – 9-26 %. Незадовільні результати оперативних втручань у хворих на ЦД обумовлені багато в чому тим, що нерідко не вдається досягти адекватної компенсації діабету в п/о періоді і стабілізувати рівень глікемії в припустимих межах. Ця обставина обумовлена трьома причинами.

(продовження)

  • По-перше, хірургічна агресія, операційна крововтрата, загальна анестезія, п/о больовий синдром є деякою мірою діабетогенними факторами, що активізують глюконеогенез у печінці, стимулюють кетогенез, ліполіз і білковий катаболізм. Це робить неможливим точне прогнозування перебігу ЦД в п/о періоді.

(продовження)

  • По-друге, різні неендокринні й ендокринні захворювання і ЦД можуть впливати на їхній клінічний перебіг, при цьому цей вплив нерідко є взаємообтяжуючим.
  • По-третє, навіть у хворих, які не страждають на ЦД, нормальна секреція інсуліну відновлюється лише протягом 3 діб після операції, а утилізація глюкози – через 1-2 тижні. У хворих на ЦД ці терміни можуть значно подовжуватися.

(продовження)

  • Визначення рівня глікемії варто повторювати через кожні 2-3 год. Моніторинг ЦНС, систем кровообігу і дихання необхідний у зв'язку з можливістю їх тривалої п/о депресії в цих хворих, а також з метою своєчасного розпізнавання небезпечних гіпо- і гіперглікемічних станів, що розвиваються при зберігаючій залишковій дії анестетиків, анальгетиків і м'язових релаксантів.

(продовження)

  • Для інфузійної терапії використовують дві системи і дві різні вени. В одну вводять 5% розчин глюкози зі швидкістю 50 мл/год і щогодини 1-1,5 ОД інсуліну, в іншу – інфузійні розчини, що не містять глюкозу. Рівень цукру прагнуть «стабілізувати» у межах 5,5-11 ммоль/л.
  • При підвищенні рівня цукру до 14 ммоль/л глюкози і вище на кожні надлишкові 5,5 ммоль/л глюкози одночасно вводять 10 ОД інсуліну.

(продовження)

  • При прогресуючому зниженні рівня цукру дозу інсуліну зменшують і збільшують концентрацію розчину глюкози і швидкість його введення.
  • Після відновлення природного ентерального харчування, корекції функціональних порушень серцево-судинної і дихальної систем, печінки і нирок починають лікування інсуліном за схемою, що застосовувалась у передопераційному періоді. Як правило, це стає можливим через 24 год після операції, якщо вона виконувалася не на органах шлунково-кишкового тракту.

(продовження)

  • При сприятливому перебізі п/о періоду, доброму загоєнні рани з 6-8-ї доби починають використовувати пролонгований інсулін або цукрознижуючі препарати, що призначали до надходження в хірургічний стаціонар. Варто пам'ятати, що доза пролонгованого інсуліну повинна бути на 20% більше, ніж простого. При заміні простого інсуліну таблетованими препаратами спочатку відміняють вечірню ін'єкцію і замість неї призначають відповідну дозу цукрознижуючого таблетованого препарату. Через добу скасовують денну ін'єкцію, а ще через добу і ранкову ін'єкцію заміняють необхідною дозою перорального препарату.

(продовження)

  • При несприятливому перебізі п/о періоду, розвитку ускладнень і порушень функції життєво важливих органів і систем інсулінотерапію проводять у режимі першої п/о доби, змінюючи її в залежності від конкретної ситуації.
  • Розподіл інсулінів за тривалістю дії
  • препарати
  • початок дії
  • пік активності
  • тривалість дії
  • короткої дії (простий інсулін)
  • через 15-30 хв. після введення
  • через 1,5-3 год.
  • 4-6 год.
  • середньої тривалості дії
  • через 1,5 год після введення
  • через 4-12 год.
  • 12-18 год.
  • тривалої дії
  • через 4-6 хв. після введення
  • через 10-18 год.
  • 20-26 год.

Показаннями до призначення інсулінотерапії

  • 1. Цукровий діабет 1-го типу (інсулінзалежний цукровий діабет), незалежно від віку.
  • 2. Кетоацидоз та діабетична кома, незалежно від типу цукрового діабету.
  • 3. Хворі після панкреатектомії.
  • 4. Цукровий діабет 2-го типу (інсуліннезалежний цукровий діабет) при неефективній дієтотерапії та пероральних цукорзнижуючих засобах.

(продовження)

  • 5. Цукровий діабет 2-го типу при:
  • а) значній і прогресуючій втраті маси тіла будь-якого генезу;
  • б) тривалих запальних процесах будь-якої локалізації, захворюваннях крові з лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією, тяжких пошкодженнях печінки, травного тракту та нирок з їх функціональною недостатністю;
  • в) важкій нейропатії з вираженим больовим синдромом та явищами кахексії;
  • г) облітеруючому атеросклерозі судин ніг та діабетичних мікроангіопатіях з трофічними виразками і гангреною;
  • д) важких дистрофічних та гострих запальних пошкодженнях шкіри;
  • е) вагітності, пологах і лактації.
  • Класифікація пероральних цукрознижуючих препаратів за тривалістю цукрознижуючої дії
  • п/п
  • Типи
  • препаратів
  • за тривалістю
  • дії
  • Препарати сульфаніл-сечовини
  • І генерація
  • Препарати сульфаніл-сечовини
  • ІІ генерація
  • Бігуаніди
  • Препарати, що сповільню-ють всмок-тування вуглеводів
  • 1
  • Короткотри-валої дії (до 12 годин)
  • Толбутамід
  • Гліквідон
  • Метфор-мін
  • Буфори-мін
  • Акарбоза
  • 2
  • Середньої тривалості (12-24 год.)
  • Карбутамід
  • Ацетогек-самід
  • Гліпізид
  • Гліклазид
  • Глібенкламід
  • 3
  • Тривалої дії (більше 24 годин)
  • Толазамід
  • Хлорпропа-мід

Показання до застосування

  • Основним показанням до застосування похідних сульфанілсечовини є інсуліннезалежний (II тип) ЦД при наявності наступних умов:
  • - вік хворого понад 35 років;
  • - нормальна або підвищена маса тіла хворого;
  • - відсутність можливості досягнення компенсації захворювання тільки дотриманням дієти;
  • - тривалість хвороби до 15 років;
  • - відсутність в анамнезі інсулінотерапії або застосування інсуліну в дозі до 36-40 ОД/добу.

Протипоказання до призначення

  • Абсолютними протипоказаннями до застосування препаратів сульфанілсечовини є:
  • - інсулінзалежний (I типу) цукровий діабет;
  • - діабет вагітних.

Інші важливі компоненти п/о ІТ

  • післяопераційне знеболювання;
  • профілактика і лікування гнійно-інфекційних ускладнень;
  • корекція порушень водно-електролітних і метаболічних розладів (парентеральне або ентеральне харчування).
  • Спеціальні ентеральні суміші - Діазон, Нутрикомп Діабет.

ВИСНОВКИ

  • Хірургічні втручання, що проводяться у хворих з ЦД, часто супроводжуються розвитком ускладнень. Тому будь-які операції, крім термінових, при недостатньо контрольованому діабеті, необхідно відкладати до повної корекції гіперглікемії, дегідратації та ацидозу.
  • У випадках екстреної операції обстеження та лікування хворого слід завжди розпочинати тоді, коли настало покращення біохімічних показників, а цукор крові досяг рівня 7–10 ммоль/л.

(продовження)

  • 3. Прооперованим хворим на ЦД в післяопераційному періоді слід продовжувати спостереження за рівнем цукру крові та здійснювати підбір доз інсуліну так довго, як цього потребує стан хворого.
  • ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ!


Поділіться з Вашими друзьями:


База даних захищена авторським правом ©vaglivo.org 2019
звернутися до адміністрації

увійти | реєстрація
    Головна сторінка


завантажити матеріал