Картка стану здоров’я І розвитку дитини



Скачати 49,38 Kb.
Дата конвертації08.04.2017
Розмір49,38 Kb.
КАРТКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я І РОЗВИТКУ ДИТИНИ

(дані попереднього обстеження)


Назва ПМПК: Луцька міська психолого-медико-педагогічна консультація

Місцезнаходження(адреса): м. Луцьк, вул.. Лесі Українки,20 (НРЦ)

Телефон: 72 39 59


Загальні відомості про дитину

1. Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Дата народження ______________________ , вік на час обстеження ________ р.

3. Місце проживання _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. У яких закладах виховувалась і навчалась _________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Ким направлена на обстеження __________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Мета обстеження, скарги ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Стисливі відомості про сім’ю дитини та умови виховання ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Основні медичні висновки

1. Педіатра (розгорнуті анамнестичні дані з історії розвитку дитини та стан її здоров’я)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)
*Примітка: Картка дійсна для заповнення в усіх закладах систем освіти, охорони здоров’я, установ та закладів системи праці та соціального захисту населення України.

Підстава: Спільний наказ МОН України та АПН України від 07.07.2004 року, № 569/38, погоджено в МОЗ України, зареєстровано в Міністерстві юстиції України за № 931/9530


2. Психіатра _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

3. Офтальмолога _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

4. Отоларинголога _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

5. Невролога ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

6. Хірурга (у разі потреби) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

7. Медико-генетичної консультації (у разі потреби) ___________________________________

________________________________________________________________________________

Лікар ________________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

8. Іншого фахівця ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Дані логопедичного обстеження

(загальна характеристика спілкування: жестами, окремими словами, фразовим мовленням; словниковий запас, граматична будова мовлення, вимова і розпізнавання звуків, читання, письмо) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновок про наявність специфічних мовленнєвих порушень (алалія, дислалія, заікання, дизартрія, ринолалія, дисграфія, дислексія, фонетико-фонематичне недорозвинення, загальне недорозвинення мовлення) та рекомендації щодо їх корекції ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Логопед _____________________________ Підпис ______________ Дата ___________

(Прізвище, ім’я, по батькові)
Результати психологічного обстеження

(Адекватність поведінки, особливості контакту, наявність інтересу до співпраці з дорослим, характеристика предметно-практичних дій, працездатності, здатність зосереджуватись, аналізувати предмети, виділяти суттєві ознаки, окремі частини, установлювати схоже і відмінне, узагальнювати, здійснювати класифікацію, переносити вміння в нові пізнавальні ситуації, міра самостійності, характер необхідної допомоги, навчуваність, здатність міркувати, установлювати причинно-наслідкові зв’язки, робити умовиводи, стан емоційно-вольової сфери, особливості формування особистості) _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Практичний психолог __________________________ Підпис __________ Дата _______

(Прізвище, ім’я, по батькові)
Педагогічна характеристика

(Характеристика знань, умінь, навичок, інтересів, труднощів в навчанні, особливості поведінки) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Педагог _______________________________ Підпис ____________ Дата ___________



(Прізвище, ім’я, по батькові)


База даних захищена авторським правом ©vaglivo.org 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка