Професор Бакалюк О. Й



Скачати 391,48 Kb.
Дата конвертації22.02.2017
Розмір391,48 Kb.


Професор Бакалюк О.Й.




Текстове супроводження лекції для студентів У курсу

Хронічна ниркова недостатність (ХНН), етіологія, патогенез, клініка, принципи лікування”


ХНН - комплекс клініко-лабораторних симптомів, які виникають при будь-якому захворюванні нирок в результаті зменшення кількості функціонуючих нефронів до 25-30 % (прозірка 2). При термінальній НН кількість функціонуючих нефронів становить менше 10 % від початкової. У середньому ХНН виявляють у 100 чоловік на 1 млн населення.

Найбільш частими причинами ХНН є власне захворювання нирок (підгострий та хронічний ГН, хронічний ПН), дифузні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт), патологія обміну речовин (ЦД, амілоїдоз нирок, подагра), вроджена патологія нирок (полікістоз, синдроми Фанконі, Альпорта, тубулопатії), ураження судин нирок (гіпертонічна хвороба, стенози ниркових судин), обструктивні нефропатії (сечокам’яна хвороба, аденома та пухлини простати, хвороба Ормонда (прозірки 3.4). Останнім часом відбулася зміна етіологічних чинників ХНН – на перший план виходять гіпертонічна хвороба та цукровий діабет (прозірка 5).

Зміни в нирках при розвитку ХНН, незалежно від етіологічного фактора, є однотипними і полягають у заміщенні функціонуючих нефронів сполучною тканиною (гломерулосклероз) із одночасною компенсаторною гіпертрофією та гіперфункцією діючих нефронів (прозірка 6)..

Найбільш аргументована теорія виникнення і прогресування ХНН пов’язана з іменами W. Brenner et al., які 1982 року створили експериментальну модель гломерулосклерозу і НН (гіпотеза інтактного нефрона). Ці дослідники довели, що гемодинамічні зміни в неуражених, функціонуючих клубочках здатні постулювати наступний розвиток гломерулосклерозу в цих же регіонах.

Вазодилатація аферентної артеріоли як компенсаторний механізм для підтримання гомеостазу супроводжується підвищенням внутрішньоклубочкового тиску, швидкості КФ та гіпертрофією діючих (неушкоджених) нефронів.

Підвищення проникності розтягненої стінки капілярів клубочків для плазматичних макромолекул із наступним осіданням останніх у мезангіальних структурах нирок ініціює процеси інфільтрації мезангія, гломерул макрофагами та посиленої агрегації тромбоцитів.

Із вищенаведеного стає очевидним, що процес сповільнення темпу прогресування ХНН насамперед пов’язують із впливом на провідні патогенетичні механізми її розвитку - внутрішньоклубочковий тиск, гіперкоагуляцію крові, процеси проліферації мезангіоцитів і макрофагів (див. нижче). Не викликає сумніву також негативна роль ПУ та АГ у прогресуванні ХНН шляхом посилення процесу вакуолізації епітеліальних клітин клубочків, їх деструкції та відшарування від гломерулярної БМ.

Незважаючи на певну схожість клінічних та морфологічних змін при ХНН, її нозологічна належність, перебіг захворювання, вік пацієнта накладають свій відбиток на клініку. Оцінка цих факторів є важливою з точки зору визначення особливостей лікувальної тактики і прогнозу.

Донедавна вважали, що клініка ХНН зумовлюється затримкою в організмі кінцевих продуктів азотистого обміну, перш за все креатиніну і сечовини (прозірка 7).. Дослідженнями останніх років доведено, що ХНН у пацієнтів із однаковими показниками швидкості КФ та сироватковим вмістом креатиніну відрізняється своїми проявами та ступенем їх вираженості. Так, сечовина, з рівнем якої в крові пов’язують нудоту, блювання, головний біль, інколи – кишечні кровотечі, є найменш токсичним продуктом білкового метаболізму; відносно мало аргументів також на користь високої токсичності креатиніну. У той же час повністю виключати роль сечовини і креатиніну у розвитку ряду патологічних симптомів уремії не слід. Найбільш ймовірно, що токсична роль креатиніну і сечовини пов’язана більшою мірою з нагромадженням в крові продуктів їх порушеного метаболізму - цитруліну, гуанідинянтарної кислоти, моноамінооксидази. Певне значення у розвитку симптомів уремії відводять ароматичним і аліфатичним амінам, фенолам, індикану.

Останнім часом широко і досить аргументовано вивчають роль у патогенезі ХНН так званих середніх молекул (СМ) – продуктів нормальної життєдіяльності організму, хоча їх істинна роль у цій драмі залишається до кінця не визначеною (прозірка 8).. Вміст СМ у крові значно підвищується за різних патологічних станів і ступенів порушення функцій нирок. Вважають, що уремічними токсинами є речовини з більш високою, ніж у сечовини і креатиніну, відносною молекулярною масою у межах 200-2 000 дальтон і “піком” у межах 400- 1 000 дальтон. Ще 1976 року F. Furst et al. довели, що ці речовини виявляються тільки при зниженні КФ до 20-15 мл/хв і нижче, вони не мають кореляційного зв’язку зі сироватковим рівнем сечовини і креатиніну і погано виводяться шляхом гемодіалізу.

До СМ відносять біля 30 речовин із визначеною біологічною активністю – вазопресин, окситоцин, нейротензин, ангіотензин, адренокортикотропний гормон, глюкагон, кальцитонін, вазоактивний кишечний поліпептид, секретин, мотилін, фактор сну, ендорфіни, енкефаліни, сполуки глюкуронової кислоти, продукти деградації сироваткових білків, життєдіяльності кишечних бактерій тощо. До універсальних уремічних токсинів належать також паратгормон, передсердний гормон, гормони щитовидної залози, ретинолзв’зуючий білок, гастрин, гормон росту, рибонуклеазу, інтерлейкіни (прозірка 9)..

Особливе значення надають паратиреоїдному гормону, токсична дія якого за умови зменшення кількості функціонуючих нефронів реалізується через зміни процесу розподілу кальцію у клітинних депо і цитоплазмі в результаті збільшення проникності мембран для іонізованого кальцію. Класичними органами-мішенями для цього гормону вважають також клітини міокарда, вісцеральних і судинних гладких м’язів, підшлункової та вилочкової залоз, судини печінки, нейрони головного мозку.Із впливом окремих представників СМ асоціюються порушення неспецифічної імунної реактивності, ліпідного та вуглеводного обмінів, гемопоезу, розвиток полінейропатії, енцефалопатії тощо.

Не менш важливе значення у патогенезі ХНН відіграють розлади ендокринного балансу (прозірка 10), електролітного обміну, КЛР, процесів пероксидації ліпідів та активності антиоксидантної системи захисту, втрата зі сечею факторів антиоксидантного захисту, порушення системи гемостазу, еритропоезу і функціональної активності тромбоцитів, реологічних властивостей крові.

Найбільш типовими проявами ендокринного дисбалансу є підвищення вмісту в крові гормону росту, фолікулостимулюючого гормону, кальцитоніну, гастрину, глюкагону, інсуліну, лютеїнізуючого гормону, паратиреоїдного гормону, пролактину, тироксину, трийодтироніну і зниження – тестостерону.

Не менше значення надають і іншим змінам – порушенню електролітної рівноваги, кислотно-лужного балансу, активації процесів ПОЛ, порушенням системи гемостазу та агрегаційних властивостей тромбоцитів (прозірка 11).

Зменшення маси функціонуючих нефронів і, відповідно, зниження КФ супроводжуються зниженням фільтраційного заряду натрію. Для підтримання натрієвого балансу зменшення фільтрації натрію повинно компенсуватися і зниженням процесу його реабсорбції. Однак для такого балансування при ХНН є певна межа – подальше скорочення процесу фільтрації спричиняє затримку натрію в організмі – гіпернатріємію, гіперволемію, набряки. Цей стан може бути певною мірою компенсований за рахунок обмеження вмісту натрію в дієті. У той же час можливий і інший розвиток ситуації - при обмеженні вмісту натрію в дієті його екскреція продовжується з такою ж інтенсивністю, що на тлі поліурії неминуче призведе до виникнення стійкої гіпонатріємії, дегідратації, ацидозу, а у частині випадків – до катастрофічного падіння КФ.

Початкові стадії ХНН супроводжуються розвитком гіпокаліємії [(виражена м’язова слабість, гіповентиляція, судоми, порушення серцевого ритму, зміни на ЕКГ (сплощення зубця Т, подовження сегмента QT, зміщення сегмента ST під ізолінію, виникнення зубця U)], розвинуті стадії і термінальні - гіперкаліємії (підвищена м’язова збудливість, підвищення сухожилкових рефлексів з наступним розвитком в’ялих паралічів, брадикардія аж до зупинки серця, порушення атріовентрикулярної провідності, аритмії, виникнення високого, загостреного зубця Т, подовження інтервалу PQ, розширення комплексу QRS), гіпокальціємії (осалгії, судоми, посмикування окремих м’язових груп, остеопороз) та гіпермагніємії (депресія, ступор, зникнення сухожилкових рефлексів, брадикардія).

Причин виникнення гіперкаліємії багато - це і зниження екскреції калію у відповідь на знижену реабсорбцію натрію, і переважання катаболічних процесів із посиленим увільненням внутрішньоклітинного калію, і ацидоз, оскільки підвищена концентрація водневих іонів у плазмі сприяє їх проникненню всередину клітин із витісненням калію.

Не менш важливе значення при ХНН надають і порушенню метаболізму кальцію. Загалом виділяють чотири варіанти порушень кальцієво-фосфорного обміну за цього стану:

1. Високообмінна хвороба кісток, яка характеризується збільшенням кількості остеобластів, остеокластів, площі остеоїду, а також участків резорбції; фіброзом перитрабекулярного простору і кісткового мозку.

2. Низькообмінна хвороба кісток – значне зниження метаболізму кістки, зменшення кількості регіонів репарації, зменшення клітинності кісткової тканини, збільшення площі остеоїду внаслідок порушення процесу мінералізації.

3. Змішана форма – ознаки високообмінної хвороби з одночасним зниженням інтенсивності процесу репарації кістки і/або дефектної мінералізації.

4. Адинамічна хвороба кісток - порушення не тільки процесу мінералізації, але і клітинноопосередкованого синтезу кісткового матриксу – близьке до нормального співвідношення між мінералізованою і немінералізованою кістковою тканиною поєднується з практичною зупинкою мінералізації і синтезу остеоїда.

Розвиток ацидозу суттєво потенціює клінічну симптоматику ХНН (апатія, сонливість) та впливає на ефективність призначуваних лікарських засобів, дія більшості із яких розрахована на слабколужне середовище (pH – 7,36-7,42).

Різноманітні порушення метаболізму при ХНН, однією із причин яких є структурно-функціональні зміни біомембран, проявляються розвитком уремічної дисліпопротеїдемії і патологічною активацією процесів перекисного окиснення ліпідів. За даними багатьох авторів, уремічна дисліпопротеїдемія уже починає визначатися при зниженні КФ до 30-40 мл/хв, причому гемодіаліз не ліквідує ці порушення, а їхнє прогресування сприяє прискореному розвитку атеросклерозу і виникненню летальних серцево-судинних ускладнень.

Пусковим механізмом активації процесів перекисного окиснення ліпідів є надлишкова продукція активних форм кисню нейтрофілами, макрофагами та мезангіальними клітинами нирок. Крім надлишкової оксидації ліпідів біомембран, активні форми кисню інгібують ферменти антиоксидантної системи захисту та вміст у крові неферментних антиоксидантів, що поглиблює порушення таких важливих властивостей біомембран, як проникність, іонний транспорт та ферментативна активність.

Порушення системи гемостазу при ХНН переважно перебігають за типом геморагічного діатезу, однак у частини пацієнтів спостерігають і тромботичні прояви.

Загалом, у початкових стадіях ХНН спостерігають типову коагулопатію споживання з гіпофібриногенемією, зниженням протромбінового індексу, концентрації плазміногену, високим вмістом у плазмі розчинних комплексів мономерного фібрину та продуктів деградації комплексу фібриноген/фібрин. Зміни секреторної функції тромбоцитів полягають у змінах в’язкості та текучесті ліпідного шару їх мембран, підвищенні агрегаційної здатності, секреції гістаміну, серотоніну.

У міру прогресування ХНН на перший план виходить уремічна тромбоцитопатія - зниження адгезійних і агрегаційних властивостей тромбоцитів, їх посилена здатність до руйнування з виділенням специфічного фактора росту (TGF-beta). Підвищенню продукції останнього відводять важливу роль у виникненні і прогресуванні ряду захворювань, які перебігають із надлишковою проліферацією клітин сполучної тканини (атеросклероз, рак, мієлофіброз, склеродермія).

Анемію як один із симптомів ХНН виявляють у всіх пацієнтів за рівня креатиніну понад 0, 45 ммоль/л. Причини розвитку цього стану не можуть бути пов’язані тільки з дефіцитом еритропоетину. В їх основі лежать і глибокі метаболічні розлади на рівні нуклеїнових кислот, що супроводжується порушеннями в системі синтезу глобіну і порфирінів, а також патологія обміну заліза, що призводить до порушення синтезу гему.

Клініка ХНН залежить від її стадії. Визначення стадій ХНН проводять з урахуванням ступеня вираженості ряду клінічних ознак та відхилень параметрів гомеостазу (прозірка 12).

Підкреслимо, що єдності у цьому питанні немає у зв’язку з існуванням неоднакових поглядів на принципи і число градацій стадій ХНН, вибір критеріїв та їх зміст тощо.

Подаємо класифікацію стадій ХНН, яка отримала широке застосування в Україні
Таблиця. Класифікация стадій ХНН (Л.А. Пиріг, 1995)



Показник

І стадія

ІІ стадія

ІІІ стадія

ІV стадія

Норма

Креатинін крові, ммоль/л

0,176-0,352

0,353-0,701

0,702-1,055

Понад 1,055

0,060-0,175

Кальцій крові,

ммоль/л


2,24-2,01

2,00-1,94

1,93-1,85

Понад 1,85

2,25-2,75

Магній крові,

ммоль/л


1,10-1,19

1,20-1,35

1,36-1,59

Понад 1,59

0,9-1,09

Гемоглобін г/л

До 119

118-89

88-66

Менше 66

Понад 120

Однак відсутність серед критеріїв клінічних ознак ХНН, показників фільтраційної і концентраційної функції нирок та можливість її застосування лише при хронічних захворюваннях нирок значно обмежує її цінність. Тим більше, що за даними Т.Д. Никули (2000), гіпокальціємія і гіпермагніємія займають лише 27-е і 28-е місця (із 100 параметрів) у таблиці інформативності для оцінки ступеня важкості ХНН (вкажемо, що перші 5 місць займають величини креатинінемії, КФ, вміст сечовини, залишкового азоту в крові, рівень гемоглобіну крові). Тому на ІІ Конгресі нефрологів України (Харків, 2005) була запропонована нова класифікація стадій ХНН з урахуванням менш виражених змін сироваткового вмісту креатиніну крові та величини клубочкової фільтрації (прозірки 13, 14, 15, 16, 17 ).

Загалом початкові стадії ХНН характеризуються синдромом ендогенної інтоксикації, який поєднується з помірним зниженням фільтраційної та концентраційної функцій нирок. Власне в останньому пункті – характеристика функціонального стану нирок при різних ступенях ХНН - до останнього часу єдності не було. Значна частина дослідників вважають, що величина КФ, дійсно, найбільш точно відображає початок ХНН, однак ця величина коливається від 50-60 мл/хв за даними Н.А. Лопаткина и соавт. (1973), М.М.Шехтмана (1999) до 100 мл/хв за даними О.В. Синяченка и соавт.(1999).

Вирішення цього питання пов’язується з дослідженнями Т.Д. Никули (2000), який, застосувавши метод поліноміальної регресії, довів, що зміни сироваткового рівня креатинінемії вперше набувають стистичної значущості за величини КФ 70 мл/хв/1,73 м2. При цьому стрімко змінюється також форма ліній регресії максимальної відносної густини сечі, гемоглобіну, еритроцитів, кальцію крові. Таким чином, для діагностики початкової стадії ХНН найбільше значення слід надавати зниженню величини КФ [(до 70/мл/хв (у перерахунку на стандартну площу поверхні тіла – 1,73 м2)] за одночасного зниження максимальної відносної густини сечі до 1,018 і нижче. Зате в усіх наступних стадіях ХНН креатинінемія за діагностичною інфрмативністю перевищує всі інші критерії, у тому числі величину КФ.

На стадії вираженої ХНН поряд із погіршенням загального стану пацієнта визначають поліурію, ніктурію, гіпо-, ізостенурію, гіперкреатинінемію.

Термінальні стадії ХНН (ІІІ-ІV) супроводжуються порушенням всіх видів обміну речовин, функції всіх органів та систем на тлі ацидозу. При огляді таких пацієнтів спостерігають схуднення, блідість шкіри, її сухість, геморагічні висипання та сліди розчухів на ній. Ураження системи органів дихання (уремічний пневмоніт, 62-100 % випадків) проявляється змінами тембру голосу, виникненням стійкого сухого кашлю, бронхоспазму, трахеобронхітів та пневмоній, гідротораксу, нефрогенного набряку легень. У зв’язку зі стабілізацією АТ на високих цифрах (важлива роль РААС при цьому не піддається сумніву, розвивається гіпертензивне серце (гіпертрофія лівого шлуночка, аритмії, міокардіодистрофія, підгостра лівошлуночкова недостатність) та уремічна кардіопатія (термін введений G. Bailey et al. 1967 року). Вкажемо, що уремічна кардіопатія виникає на ранніх стадіях розвитку ХНН внаслідок порушення енергетичного балансу кардіоміоцитів. Досить часто виникає сухий перикардит, можливий розвиток гідроперикарду. Анорексія, нудота натщесерце, часте блювання, проноси характерні для уремічного гастроентероколіту (уремічна гастропатія), що додатково поглиблює електролітні зрушення та катаболічні процеси. Прогресуюча анемізація, ураження локомоторного апарату (м’язові посмикування, остеофіброз, остеопороз), нервової системи (апатія, дратівливість, безсоння вночі та сонливість вдень, ейфорія, маніакальні стани, маячення, полінейропатії, парестезії), органу зору (амавроз) доповнюють клінічну симптоматику термінальних стадій ХНН.

Подаємо узагальнюючі дані про клінічні прояви ХНН.

1. Прояви зі сторони серцево-судинної системи (прозірка 18):

- гіпертрофія лівого шлуночка;

- ішемічна хвороба серця;

- систолічна та діастолічна дисфункції лівого шлуночка;

- артеріальна гіпертензія;

- кардіомегалія та дистрофічні зміни в міокарді;

- перикардит (сухий, ексудативний, констриктивний);

- аритмії;

- хронічна недостатність кровобігу;

- швидкопрогресуючий атеросклероз;

- лівошлуночкова недостатність (гостра, підгостра).

2. Прояви зі сторони системи органів дихання (прозірка 19):

- нефрогенний набряк легень;

- плеврити;

- уремічний бронхіт.

3. Прояви зі сторони органів травлення(прозірка 20):

- ураження слизових оболонок (хейліт, глосит, стоматит, езофагіт, гастропатія, ентерит, коліт, виразки);

- функціональні порушення (анорексія, дисгевзія, агевзія, нудота, блювання, гикавка, закрепи, проноси, метеоризм, кишкова непрохідність);

- органічні ураження залоз (паротит, панкреатит).

4. Прояви зі сторони органів кровотворення (прозірка 21):

- анемія (нормохромна, іноді залізодефіцитна);

- лімфопенія;

- лейкопенія;

- геморагічний діатез;

- тромбоцитопатія.

5. Зміни зі сторони шкіри(прозірка 22):

- гіперпігментація, блідість, з жовтуватим відтінком, сухість, сліди розчухів:

- геморагічні висипання різного характеру;

- уремічний “мороз” на шкірі;

- трофічні ураження м’яких тканин.

6. Прояви ендокринних порушень(прозірка 23):

- гіперпаратиреоїдизм, зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія, оліго-, аменорея, безплідність.

7. Прояви метаболічних порушень(прозірка 24):

- гіпотермія, біль і слабість скелетних м’язів, судоми, проксимальна міопатія, осалгії, переломи, асептичні некрози кісток, ренальна остеодистрофія, подагра, псевдоподагра, кальцинати в шкірі та під шкірою, аміачний запах із рота, гіпертригліцеридемія.

8. Ураження центральної нервової системи (прозірка 25):

- симптоми астенії (нездужання, підвищена втомлюваність, порушення концентрації уваги, пам’яті, дратівливість, порушення сну), симптоми депресії (пригнічений настрій, зниження психічної активності, суїцидальні думки), фобії (танатофобія), параноїдний стан, емоційна холодність, байдужість, ексцентрична поведінка, порушення свідомості (ступор, сопор, кома), судині ускладнення (інсульти, динамічні порушення мозкового кровобігу).

9. Ураження периферійної нервової системи (прозірка 26):

- уремічна полінейропатія, паралічі, парези.

10. Імунні зрушення (прозірка 27):

- спленомегалія та гіперспленізм;

- схильність до інфікування;

- гіпокомплементемія;


  • зниження протипухлинного імунітету.

Таким чином, при розвитку ХНН у патологічний процес втягуються всі без виключення органи і тканини, хоча кожен пацієнт приходить до неї “своїм шляхом” (прозірка 28).

Питаня лікування ХНН ми розглянемо з позицій доказової медицини і рівнів доказовості (А.В.С, прозірка 29).

Лікування ХНН –складне і водночас ще не до кінця вивчене питання. Особливо важливого значення надають дієті при ХНН (прозірка 30).

Головний принцип дієти, який не вимагає доказів - обмеження у харчовому раціоні білка. Такий принцип тривалий час застосовувався майже емпірично. Зацікавленість дослідників значно зросла після аргументованого повідомлення S. Giovanetti et al. (1964) про високу ефективність при ХНН дієти з різко обмеженим добовим вживанням білка (24-25 г/добу) і калоражем у межах 2500 ккал/добу навіть при значному зниженні рівня КФ (до 10 мл/хв). Труднощі з організацією такої дієти пов’язані перш за все з необхідністю виключення продуктів, які містять рослинний білок - хліб, картопля, каші. Крім цього, для забезпечення калорійності слід вживати велику кількість солодощів та жирів (джему, меду, тваринного і рослинного масла). Однак принцип дієти Джованетті отримав значне поширенння, і в наступному з’явилися публікації про її модифікації з урахуванням національних особливостей проживання пацієнтів.

Вкажемо, наприклад, на варіант дієти, розроблений у клініці А.Я. Ярошевського (1971): пацієнти щоденно отримують 100 г тваринного масла, 100 г цукру і сметани, 50 г сухого виноградного вина, 50-100 г меду або варення, варене яйце, свіжі овочі та фрукти, 1 г метионіну. Калорійність такого раціону становить 2 500-2 700 ккал/добу, він містить 18-24 г білків, 110-115 г жирів, 350- 400 г вуглеводів, 0,6 г натрію, 2,5 г калію, незамінні амінокислоти. Замість хліба у меню включють “хлібинки”, випечені з крохмалю, рисової муки з додаванням сметани. Із раціону виключають м’ясні та рибні продукти, з метою обмеження поступлення в організм фосфору обмежують вживання бобових, горіхів, какао. Для покращення смакових якостей додають прянощі (лаврове листя, кориця) (прозірка 31). Наводимо окремі варіанти малобілкової дієти. Варіант 1. Сніданок – каша манна (200,0), молоко (50,0), цукор (10,0), масло вершкове (10,0), варення (мед, 50,0). Другий сніданок – яйце ( 1 шт), сметана (100,0). Обід - вегетаріанский борщ (300,0), цукор (2,0), масло вершкове (10,0), сметана (20,0), картопля відварена (50,0), томати (20,0), цибуля (20,0), морква, буряк, капуста (50,0), вермішель (50,0), кисіль зі свіжих яблук (200,0). Вечеря –жарена картопля (200,0). Варіант 2. Сніданок – відварена картопля (200,0), чай з цукром (10,0). Другий сніданок – яйце (1 шт), сметана (100,0). Обід - суп перловий (300,0), тушкована капуста (300,0), кисіль з яблук ( 300,0). Вечеря – вінегрет (300,0), чай з цукром, мед (варення, 50,0). Варіант 3. Сніданок – картопляне пюре (300,0), чай з цукром. Другий сніданок – яйце (1 шт), сметана (100,0). Обід - вегетаріанский борщ (300,0), відварена картопля (200,0), кисіль із яблук (200,0). Вечеря –гречана каша (70,0), чай з цукром, мед (варення, (50,0).

Рекомендують застосування спеціального безбілкового хліба, штучного саго, безбілкової вермішелі. Окремі фірми випускають безбілковий хліб та напівфабрикати для домашнього приготування (“Апротен”, Італія; харчова суміш “Сурвімед ренал”, ФРН). Корисно також збагачувати малобілкову дієту риб’ячим жиром.

У клініці Українського інституту урології та нефрології розроблені два варіанти малобілкової дієти зі збалансованим амінокислотим складом - стіл № 7А (21 г білка/добу) та стіл № 7Б (40 г білка/добу), у яких використовують страви української національної кухні та спеціальні продукти. При цьому використовують рослинні жири та продукти, багаті на пектин (буряк, морква, яблука, груші, мармелад), до яких у невеликій кількості додають приправи та спеції (слабкий розчин оцту, цибулю, кмін, мускатний горіх, аніс, ванілін, перець, гірчицю, хрін, лимонну кислоту).

Широкого розповсюдження набула так звана картопляно-яєчна дієта, запропонована R. Kluthe et al. (1967). Аргументом для її застосування стали отримані авторами дані про те, що раціональне поєднання у дієті тваринного і рослинного білків сприяє консервації азоту в тканинах організму за умови мінімального надходження ззовні азотовмісних продуктів.

М.Я. Ратнер и соавт. (1987) запропонували один із варіантів такої дієти: сніданок - рисова каша, компот із яблук, обід - буряковий борщ, картопляні оладки, молочна сироватка, другий обід - кекс із крохмалю та чай, вечеря - яєшня зі салом, апельсини. Кількість тваринного білка в даному раціоні складає 9,3 г, рослинного - 9,4 г, калораж - 3120 ккал.

Лікування дієтою слід починати ще на доазотемічній стадіїї ХНН, за рівня КФ в межах 40 мл/хв – вміст білка повинен складати 40-60 г/добу. Таке помірне зниження добового раціону білка не призводить до виснаження пацієнта, однак зменшує навантаження на нирки. За КФ, яка досягає 20-30 мл/хв, кількість білка у добовому раціоні зменшують до 30-40 г.

Дієти зі значно обмеженим вмістом білка (до 25 г/добу) особливо ефективні при початковій або помірно вираженій ХНН (при рівні креатиніну крові в межах 0,27-0,62 ммоль/л). Однак їх тривале застосування супроводжується розвитком негативного азотистого балансу, ацидозом, гіпернатріємією, тому в подальшому вміст білка у добовому раціоні повинен становити не менше 0,6 г/кг маси тіла/добу з приблизно однаковим поділом між тваринним і рослинним. Низькобілкову дієту не призначають при рівні КФ, який нижчий за 4 мл/хв, креатинінемії понад 0,7 ммоль/л, вираженій диспепсії, частому блюванні, геморагічному діатезі, важкій серцевій недостатності.

Дієтотерапію з обмеженням білка доповнюють парентеральним введенням альбуміну. У цьому плані слід вказати на доцільність застосування нового плазмозамінника - лактопротеїну, створеного у Львівському НДІ патології крові і трансфузійної медицини. Його склад наступний: альбумін - 50 г, розчин натрію лактату 7 % -312 г, натрію хлориду - 8 г, кальцію хлориду - 0,1 г, калію хлориду - 0,075 г, натрію гідрокарбонату - 0,1 г, глюкози - 50 г, натрію каприлату - 3 г, води для ін’єкцій - до 1 літра.

Одним із варіантів дієти з обмеженням білка може бути додавання до малобілкового раціону соєвого ізоляту (Supro-760) із розрахунку 0,3 г соєвого ізоляту/кг маси тіла/добу. Таке поєднання є раціональним із кількох точок зору – соєвий ізолят як повноцінний білок (у 100 г ізоляту - 90 г білка) містить у собі всі незамінні амінокислоти і залізо, причому з мінімальним вмістом небажаних інгредієнтів – калію, натрію, фосфору. Крім цього, соєвий білок як рослинний продукт зменшує явища метаболічного ацидозу, стимулює гемопоез.

Медикаментозне лікування ХНН – теж досить відповідальне завдання. Його складність полягає у тому, що за зміненої функції нирок процеси екскреції ліків змінюються, що може призвести до кумуляції лікарського засобу з розвитком побічних проявів або ускладнень (прозірка 32). Лікування – переважно симптоматичне і спрямоване на ліквідацію або зменшення проявів синдрому ендогенної інтоксикації і/або окремих симптомів- артеріальної гіпертензії (прозірка 33), гіперліпідемії (прозірка 34), лікування набрякового синдрому (прозірка 35), гіперкаліємії (прозірка 36), ренальної остеодистрофії (прозірка 37), ацидозу (прозірка 38), анемії (прозірка 39), дерматологічних ускладнень і свербіжу шкіри (прозірка 40), а також зменшення рівня азотемії (прозірки 41, 42).

Найбільш ефективним методом лікування ХНН в термінальній стадії є діалізна терапія, яка включає в себе процедури гемодіалізу та перитонеального діалізу, а також гемофільтрація і трансплантація нирки.

Показаннями для початку гемодіалізу є виникнення навіть одного із нижчеперерахованих клінічних і/або лабораторних критеріїв:

1. Діаліз слід починати за рівня креатиніну у крові понад 0,8 ммоль/л, сечовини – понад 36 ммоль/л.

2. Діаліз слід починати за наявності наступних показників, які свідчать про глибокі порушення метаболічних процесів: рівень альбуміну крові – 40 г/л і нижче, добове вживання білка - 0,8 г/кг маси тіла/добу, зниження рівнів преальбуміну сироватки крові до 0,3 г/л і нижче, холестерину – до 3,9 ммоль/л і нижче, трансферину – до 2,0 г/л і нижче.

Планове формування надійного судинного доступу слід починати при рівні КФ 15-20 мл/хв, у пацієнтів із ЦД – 15 мл/хв.

До ускладнень гемодіалізу відносять ті, які виникають за рахунок технічних погрішностей (пірогенні реакції, розгерметизація системи, відмова автоматики, гемоліз, тромбоз і нагноєння шунта, шунтовий сепсис), і ті, які зумовлені індивідуальними ососбливостіми пацієнта (анемія, набута кістозна хвороба нирок, неконтрольована АГ, гіперкаліємія, алюмінієва деменція, перикардит, діалізний асцит, вторинний гіперпаратиреоз, полінейропатія, прогресування атеросклерозу, приєднання інфекції (вірусний гепатит), діалізний амілоїдоз, нестерпна шкірна сверблячка, психічні порушення). Основними причинами смерті пацієнтів на гемодіалізі є судинні ексцеси (інфаркти міокарда, інсульти) прогресуюча серцева недостатність, гнійно-септичні ускладнення, печінкова недостатність.



Суть методу перитонеального діалізу зводиться до використання в якості напівпроникливої мембрани мезотеліальних клітин очеревини. Її площа (1,4-2,2 кв. м) дозволяє розраховувати на швидке видалення токсинів у спеціальний діалізуючий розчин, який вводиться в черевну порожнину за допомогою постійного катетера Тенкхоффа. Катетер вільним кінцем розміщується в ділянці малого тазу, другий кінець фіксується підшкірно.Катетер Тенкхоффа забезпечений спеціальною муфтою, яка попереджає проникнення інфекції в підшкірножирову клітковину (рис1)

Рис 1. Схема розміщення катетра Тенкхоффа

Змінюючи склад рідини, можна цілеспрямовано впливати на ті або інші патологічні зрушення, які характерні для ХНН. Типовий діалізуючий розчин містить 132 ммоль/л натрію, 35 ммоль/л лактату, 102 ммоль/л хлору, 0,75 ммоль/л магнію, 1,75 ммоль/л кальцію, 1,5-4,25 % глюкози. Проведення діалізу передбачає введення в черевну порожнину 2 л розчину, затримку його там протягом 25-30 хвилин і наступне видалення. Надалі стандартні пакети з перитонеальним розчином (фірми Baxter, Frisenius) можуть бути використані за методикою інтермітуючого діалізу або амбулаторного діалізу (частіше). У першому випадку процедуру проводять стаціонарно 2 рази на тиждень по 18-20 годин ( 36-40 замін діалізуючого розчину). Амбулаторний перитонеальний діаліз проводять шляхом заміни рідини кожні 4-6 годин (за добу – 4-6 замін). Проникність очеревини для сечовини і креатиніну може бути збільшена при призначенні нітропрусиду натрію, ізопротеренолу. Як правило, перитонеальний діаліз використовують в якості першого етапу лікування пацієнтів із уремією (особливо у дітей), у періоді формування фістули, відновлення функції ниркового трансплантата, при діабетичній нефропатії, наявності перикардиту, шлунково-кишкової кровотечі.

Абсолютних протипоказань перитонеальний діаліз не має. До відносних належать злуковий процес у черевній порожнині, інфекція передньої черевної стінки, неможливість дотримання дієти з високим вмістом білка. Серед ускладень виділяють перитоніти бактеріальної, грибкової або хімічної етіології, функціональну недостатність катетера, гіперосмолярний синдром, гіперліпідемію.

В основі гемофільтрації лежить процес ультрафільтрації рідкої частини крові під впливом високого гідростатичного тиску. Для проведення гемофільтрації використовують спеціальні мембрани, які володіють підвищеною проникністю, а трансмембранний потенціал сягає 500 мм рт.ст. За сеанс гемофільтрації виводиться і заміщується 15-20 л рідини. Гемофільтрацію використовують при лікуванні пацієнтів із злоякісною АГ, ДН з вираженом ацидозом, однак її дороговизна обгрунтовує призначення цього виду лікування тільки пацієнтам, які погано переносять рутинний гемодіаліз. Кроком вперед (ще дорожчим) є гемодіафільтрація, при якій поєднується гемодіаліз і гемофільтрація.

Трансплантація нирки. Формальним приводом для трасплантації нирки є термінальна НН, однак найбільш часто її використовують у пацієнтів із хронічним ГН, ПН, полікістозом нирок, ЦД. Натепер у світі виконано понад 100 000 операцій такого плану, причому максимальний період приживання трансплантата становить 28-30 років. Прорив бар’єру біологічної несумісності і подовження терміну функціонування пересадженої нирки пов’язують із введенням в клінічну практику сандимуну (циклоспорину А).



Весь комлекс імунологічного обстеження, який направлений на установлення ступеня тканинної сумісності, описаний в спеціальній літературі, як і техніка операції пересадки нирки. Вкажемо тільки, що трансплантована нирка розміщується у здухвинній ділянці, а судини пересадженої нирки анастомозують із здухвинними судинами, а сечовід вшивається у стінку сечового міхура. Відзначимо, що атопічне розміщення трансплантованої нирки, сечовода може сприяти утворенню рефлексів з усіма витікаючими звідси наслідками (рис 2)

Рис. 2 . Схема розміщення трансплантованої нирки

Важливе значення для нормального функціонування траснплантата надають правильному проведенню імунодепресивної терапії. Натепер найбільше поширення набула схема імунодепресивної терапії, яка включає в себе сандимун + преднізолон або сандимун + преднізолон + азатіоприн. Сандимун призначають у дозі 8-15 мг/ кг маси тіла /добу, при цьому бажано контролювати його рівень у крові (оптимально – 400-800 нг/мл), преднізолон – 20-30 мг/добу. При використанні в лікувальному комплексі азатіоприну (100-200 мг/добу) преднізолон призначають у дозі 10-15 мг/добу, сандимун – 0,7-1,5 мг/кг маси тіла/добу. Вкажемо, що до імунодепресорів відносять також локальне опромінення трансплантованої нирки рентгенівськими променями, застосування антилімфоцитарного і антимоноцитарного глобуліну.

Рекомендована література



  1. Бакалюк О.Й. Нефрологія для сімейного лікаря.- Тернопіль:% Укрмедкнига, 2003.- С. 65-75, 371-380.

  2. Вудли М., Уэлан А. Терапевтичский справочник Вашингтонского университета.- М.:Практика, 1995.- 831 с.

  3. Кучер А.Г. проблемы лечебного питания у больных с хронической почеченой недостаточностью // Нефрология.- 1997.- № 1.- С. 39-46.

  4. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність.- К.:Задруга, 2001.- 515 с.

  5. Пиріг Л.А., Таран Є.І. Сучасні принципи лікування хронічної ниркової недостатності (ХНН) // Журнал практичного лікаря.- 2001.- № 6.- С. 15-21.

  6. Серняк П.С., Баринов Э.Ф., Берко Е.М. Трансплантация почки.- Донецк, 1995.- 240 с.

  7. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ.- М,:МИА, 2005.- 208 с.

  8. Anderson S. N., Brenner B. M. Tre role of intraglomerular pressure in the initiation and progression of renal disease // J. Hypert. - 1996. - Vol. 4 (suppl). - P. 236-238.

  9. Bohle A., Bartner H., Labarke H. The Kidney: Structure and Function.- N-Y, 1989.- 400 P.

  10. Emergency Medicine / Ed. H.L.May.- N-Y– Toronto - Singapore.- 1984.- P. 717- 731.

11. Greenberg N.J., Agee K.R., King T.M. The Medical Book of Lists. A Primer of Differential Diagnosis.- Chicago – London - Boca Raton - Littleton, 1990.- P. 187- 217.


База даних захищена авторським правом ©vaglivo.org 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка