Розсіяний склероз



Скачати 46,02 Kb.
Дата конвертації17.03.2017
Розмір46,02 Kb.

Розсіяний склероз

  • хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою внаслідок демієлінізуючого процесу і яке має в типових випадках ремітуючий перебіг

Розсіяний склероз

  • Хвороба, її основні симптоми були вперше описані Крювельє близько 150 років назад. Першим детальним описанням перебігу РС є описання життя внука Георга ІІІ, князя Августа де Есте. Автобіографія цього принца, який жив на півночі Італії в місті Ферара, містить відомості, які Шарко і інші вчені розцінили як типову картину РС.

ІСТОРІЯ ВИВЧЕННЯ РС

  • В окрему нозологічну форму хвороба була виділена французьким неврологом Шарко, який першим через 30 років описав тріаду симптомів (ністагм, скандовану мову та інтенційний тремор) і встановив демієлінізуючий процес та утворення склеротичних бляшок в НС).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

  • Епідеміологія.
  • РС починається у віці від 20 до 40 років. Найчастіший вік початку хвороби від 21 до 25 років, а у жінок на 2-3 роки раніше. Почастішали випадки дебюту РС в дитячому віці та у віці після 45 років

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

  • Жінки хворіють в 1,5-2 рази частіше, ніж чоловіки (це дозволило запідозрити роль гормональних факторів в патологічному процесі). Зараз у всьому світі нараховується близько 2 млн. хворих на РС.

Розсіяний склероз

  • РС відноситься до групи демієлінізуючих захворювань, основним патологічним проявом яких є руйнування мієліну. Мієлін – це білково-ліпідна мембрана нервової клітини (в ЦНС – олігодендроциту, в периферичній нервовій системі – шванівської клітини), яка огортає аксон.

функція мієліну

Основні причини росту розсіяного склерозу

  • Покращання якості діагностики після впровадження лабораторних (імунологічних) та електрофізіологічних (ВП, МРТ) досліджень
  • Прийняття уніфікованих діагностичних шкал
  • Збільшення можливостей симптоматичної та антибактеріальної терапії, що привело до збільшення % випадків з тривалим перебігом хвороби
  • Істинне зростання захворюваності на РС

Етіологія

  • Спадкові генетичні фактори
  • Зовнішні фактори
    • Інфекційні (коли збудник самостійно вражає тканину мозку або індукує розвиток аутоімунних реакцій).
    • Географічні (склад грунту, води, число сонячних днів в році, тощо).
    • Токсичні (екзогенні, ендогенні інтоксикації, екологічна ситуація).
    • Соціальні (умови побуту, гігієнічні умови, психоемоційні стреси).
    • Дієтичні (переважання в дієті м`ясних продуктів).
    • Інші зовнішні фактори (травми голови)

СПАДКОВІ ГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ

  • В цілому для імуногенетичних досліджень використовується і сімейний і популяційний методи аналізу, методи оцінки алельного набору генів, що кодують будову білку, а також дослідження генетичних факторів, які беруть участь в розвитку експериментальних моделей демієлінізації

Основні гени, що можливо відповідають за схильність до РС

  • Основні гени
  • Локалізація
  • Ген головного комплексу гістосумісності (ГКГ)
  • 6 хромосома (НLA-система)
  • Гени Т-клітинного рецептора (a і b ланцюги)
  • 7 і 14 хромосома
  • Фактор некрозу пухлин (ФНП)
  • 6 хромосома
  • Ген основного булку мієліну (ОБМ)
  • 8 хромосома
  • Гени варіабельних та постійних ділянок ланцюгів імуноглобулінів
  • 14 хромосома
  • Ген комплементу
  • 6 хромосома
  • Ген транспортних білків
  • -//-
  • Ген рецептора інтерлейкіна (ІЛ)
  • 2 хромосома
  • Ген мієлін-олігодендроцитарного глікопротеїну (МОГ)
  • 6 хромосома

СПАДКОВІ ГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ

  • Всі ці гени (мультигенність) обумовлюють своєрідність імунних реакцій кожної людини і грають вирішальну роль в запуску імунного процесу, універсального за своїм механізмом.

ПАТОГЕНЕЗ

  • Найбільше значення в патогенезі РС мають аутоімунні механізми, що ведуть до руйнування мієліну, хоча до цього часу невідомо, чи аутоімунні реакції є первинними, чи вторинними.
  • Основна теорія патогенезу - інфекційно-алергічна аутоімунна теорія.

ПАТОГЕНЕЗ

  • . Зовнішній інфекційний агент (вірус) втілюється в клітини олігодендроглії мієлінової оболонки, викликає дезінтеграцію мієліну, спотворює синтез нуклеїнових кислот. Нові білкові сполуки набувають властивостей А-генів, до яких виробляється А-тіла переважно проти основного білку мієліну

ПАТОГЕНЕЗ

  • Розвиваеться аутоімунна реакція, яка веде до руйнування мієліну, до запально-проліферативних процесів та формування склеротичних бляшок.
  • В крові циркулюють патологічні імунні комплекси, які містять А-тіла до основного білку мієліну, до ліпідів та інших білків.
  • Спотворюються всі види обміну, порушується гормональна активність.

Патогенез

  • інфекційно-алергічна аутоімунна теорія
  • фазність:
    • в перших стадіях - аутоалергія,
    • пізніше – стійкий імунодефіцит

Фактори аутоімунного процесу

  • Стан гематоенцефалічного бар`єру (ГЕБ)
  • Рівень антиген представлення в тканині і активність адгезії клітин до ендотелію судин
  • Активація Т-клітин
  • Недостатність контролюючих систем, тобто зрив механізмів контролю за імунними реакціями

Цитокіни

  • Інтерлейкіни
  • Інтерферони
  • прозапальні
  • протизапальні
  • прозапальні
  • протизапальні
  • ІЛ-1
  • ІЛ-2
  • ІЛ-3
  • ІЛ-6
  • ІЛ-4
  • ІЛ-10
  • простагландин Е2
  • -Інтерферон (імунний)
  • β інтерферон (фібробластний)
  • α інтерферон (лейкоцитарний)

ПАТОГЕНЕЗ

  • Прозапальні цитокіни підвищують рівень експресії молекул адгезії і ГКГ, активують Т- В-клітини, пригнічують активність супресорних механізмів і безпосередньо руйнують мієлін.

ПАТОГЕНЕЗ

  • основними винуватцями хронічного демієлінізуючого процесу є активаційні прозапальні цитокіни (в основному інтерлейкіни ФНП та ростовий трансформуючий бета і гама інтерферон).

ПАТОГЕНЕЗ

  • Клінічні та імунологічні прояви патологічного процесу при РС пов`язані між собою, причому імунологічні випереджають клінічні.
  • При РС порушений баланс між активаційними та супресорними цитокінами, що проявляється в першу чергу в аутоімунних реакціях на антигени мієліну.

ПАТОГЕНЕЗ

  • Таким чином, згідно загальноприйнятої на сьогоднішній день аутоімунній теорії розвитку РС несприятливе поєднання
  • 1) генетичних факторів,
  • 2) зовнішніх інфекційний факторів,
  • неповноцінності імунорегуляції

Стадійність імунологічних реакцій

  • В стадії загострення
  • зростає кількість протеолітичних ферментів,
  • посилюються процеси ПОЛ,
  • пригнічуються клітинні фактори імунітету,
  • гіперстимулюються гуморальні фактори імунітету,
  • виникає гіперпродукція аутоантитіл,
  • зростає проникливість ГЕБ
  • зростає рівень протимозкових цитотоксичних А-тіл.

Стадійність імунологічних реакцій

  • В стадії ремісії:
  • знижується інтенсивність ПОЛ,
  • активуються Т-супресори,
  • знижується утворення аутоантитіл,
  • нормалізується функція ГЕБ,
  • знижується рівень протимозкових цитотоксичних антитіл

Патогенез місцевого процесу в ЦНС

  • периаксіальний неврит з демієлінізацією
  • очищення від продуктів розпаду мієліну фагоцитами глії
  • фаза репарації і склерозу вогнища

АНАТОМІЯ МОЗОЧКА

  • attachment:/5/attachment5.jpeg
  • attachment:/5/attachment5.jpeg

Дебют хвороби

  • відчуття парестезій у вигляді поколювання, затерпання в руці чи нозі, які протягом 3-4 днів поширюються, тривають 1-2 тижні, а потім поступово зникають
  • рухові порушення – слабкість в ногах (частіше у віці 25-40 років)
  • ретробульбарний неврит
  • ураження окорухових нервів - косоокість та диплопія
  • поява розладів функції тазових органів (затримка сечопуску, імперативні поклики)
  • гострий вестибулярний синдром
  • мозочкові розлади – атаксія, дискоординація

ПРОБА РОМБЕРГА

Типові клінічні прояви

  • Рухові розлади у вигляді пірамідного синдрому із слабкістю та спастичністю в 89-97 %
  • Атаксія – мозочкова, сенситивна, вестибулярна 62-74 %
  • Чутливі порушення:
    • а) болі пароксизмальні по типу невралгії, хронічні дизестезії;
    • б) сенситивна атаксія 72-74 %.
  • Стовбурові симптоми – вестибулярні, дизартрія, ураження ЧМН (VІІ, V) 47-58 %
  • Зорові та окорухові розлади (ретробульбарний неврит, міжядерна офтальмоплегія) 42-52 %
  • Вегетативні розлади (тазові та сексуальні порушення) 46-60 %
  • Неспецифічні симптоми – когнітивні, порушення пам`яті, уваги, мислення - 62 %
  • Пароксизмальні симптоми (симптом Лермітта, епінапади)

ПЯТКОВО_КОЛІННА ПРОБА НА КООРДИНАЦІЮ

П’ятково-колінна проба

ПРОБА НА ДИСМЕТРІЮ РУХІВ

ВИДИ АТАКСІЙ

ВИДИ АТАКСІЙ

Клінічні прояви РС

СИМПТОМ БАБІНСЬКОГО

СИМПТОМ БЕХТЕРЕВА

Клінічні форми

  • Церебральна:
    • коркова (епінапади, психічні розлади),
    • очна (зорова),
    • стовбурова,
    • мозочкова
  • Спинальна:
    • шийна,
    • грудна,
    • люмбосакральна,
    • псевдотабетична
  • Церебрально-спинальна

Перебіг

  • Гострий
  • Підгострий
  • Хронічний:
    • ремітуючий,
    • ремітуюче-прогресуючий,
    • прогресуюче-ремітуючий,
    • прогресуючий (злоякісний)

Періоди хвороби

  • Період загострення
  • Період ремісії
    • повної,
    • часткової
  • Стаціонарний період

Ступені важкості РС

  • дефект ходи виявляється лише після фізичного навантаження, або не виявляється зовсям
  • ходить самостійно (без сторонньої допомоги), але відчуває втому на відстані 2-3 км
  • ходить самостійно (без сторонньої допомоги, хода спастична або спастико-атактична). Відчуває втому на відстані 200-300 м
  • хода зі сторонньою допомогою, характеристика ходи та ж.
  • не ходить або втратив зір

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

  • Симптом
  • Класифікація ступеня порушення функції
  • Ураження пірамідних шляхів
  • 1 - патологічні пірамідні рефлекси без зниження сили
  • 2 - незначне зниження сили
  • 3 - легкий чи помірний гемі- чи парапарез, виражений монопарез
  • 4 - виражений гемі- чи парапарез, помірний тетрапарез
  • 5 - пара-, геміплегія
  • 6 – тетраплегія
  • Порушення координації
  • 1 - неврологічні симптоми без порушення функції
  • 2 - незначна атаксія
  • 3 - помірна атаксія тулуба і кінцівок
  • 4 - виражена атаксія у всіх кінцівках
  • 5 - неможливість довільних рухів через виражену атаксію

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

  • Симптом
  • Класифікація ступеня порушення функції
  • Порушення ЧМН
  • 1 - симптоми без порушення функції
  • 2 - помірно-виражений ністагм
  • 3 - виражений ністагм, інші симптоми ураження ЧМН
  • 4 - виражена дизартрія та інші виражені порушення
  • 5 - неможливість ковтати і розмовляти
  • Порушення чутливості
  • 1 - зниження вібраційної чутливості і батіанестезія однієї – двох кінцівок
  • 2 - деяка гіпестезія поверхневих видів чутливості на одній – двох кінцівках
  • 3 - помірна гіпестезія поверхневих видів чутливості на трьох – чотирьох кінцівках
  • 4 - значна гіпестезія поверхневих видів чутливості на одній – двох кінцівках та батіанестезія на двох кінцівках і більше
  • 5 - анестезія однієї чи двох кінцівок
  • 6 - анестезія всіх видів чутливості нижче голови

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

  • Симптом
  • Класифікація ступеня порушення функції
  • Порушення функції тазових органів
  • 1 - незначно виражені імперативні поклики, затримки
  • 2 - помірно виражені імперативні поклики, затримки
  • 3 - часті епізоди нетримання сечі
  • 4 - необхідність в постійній катетеризації
  • 5 - повне нетримання сечі
  • 6 - повне нетримання сечі і калу
  • Ураження зорового нерва
  • 1 - скотома, гострота зору вища 0.6
  • 2 - гірше око зі скотомою, гострота зору 0.6 - 0.4
  • 3 - гірше око з великою скотомою, гострота зору 0.4 – 0.2
  • 4 - гірше око з значним звуженням полів зору, гострота зору 0.2-0.1
  • 5 - гірше око з гостротою зору 0.1
  • 6 - розділ 5 плюс гострота зору кращого ока 0.4 і менше

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

  • Симптом
  • Класифікація ступеня порушення функції
  • Зміни інтелекту
  • 1 - зниження пам’яті (не впливає на працездатність)
  • 2 - незначне зниження інтелекту
  • 3 - помірне зниження інтелекту
  • 4 - помітне зниження інтелекту
  • 5 – деменція

Розширена шкала ступеня інвалідизації

  • EDSS
  • FS
  • 1
  • 2
  • 3
  • Мікросимптоматика
  • 1.0 – нема порушень
  • одна з шкал FS = 1
  • 1.5 – нема порушень
  • більше чим одна з шкал FS = 1
  • Невелика слабкість, слабо виражені порушення ходи, сенсорні або окорухові порушення
  • 2.0 – амбулаторний хворий
  • одна шкала FS = 2, по іншим 0 або 1
  • 2.5 – амбулаторний хворий
  • дві шкали FS = 2, по інших 0 чи 1
  • Помірно виражена слабкість чи монопарез, атаксія чи їх комбінація, хворий амбулаторний
  • 3.0 – помірні порушення
  • одна шкала FS = 3 чи по 3-4 шкалам FS = 2
  • 3.5 – помірні порушення, залишається амбулаторним
  • одна FS = 3 та одна – дві FS = 2, чи дві шкали FS = 3, чи п’ять FS = 2

Розширена шкала ступеня інвалідизації

  • Відносно виражена слабкість, до 12 год. може знаходитись у вертикальному положенні, себе обслуговує, залишається амбулаторним
  • 4.0 – сам себе обслуговує, може пройти без допомоги і відпочинку 500 м
  • одна FS = 4, решта 0 чи 1
  • 4.5. – необхідна мінімальна допомога, працює повний день, пройде без відпочинку 300 м
  • Не може працювати повний день, самостійно йде на недалекі відстані
  • 5 – може пройти без допомоги і відпочинку 200 м, працює неповний день
  • одна FS = 5, решта 0 чи 1
  • 5.5. – пройде без відпочинку 100 м, працює неповний день
  • Хода лише при підтримці
  • 6.0 – непостійна чи однобічна підтримка, працює неповний день
  • по декількох шкалах FS = 3
  • 6.5 – постійна підтримка при ході з 2-х сторін на 20 м
  • по декількох шкалах FS = 3 і більше

Розширена шкала ступеня інвалідизації

  • Активність в межах крісла-коляски
  • 7.0 – не може пройти 5 м з допомогою, тільки в колясці
  • по декількох шкалах FS = 4, чи тільки по першій шкалі 5 і більше
  • 7.5. – не може пройти 5 м з допомогою, тільки в колясці, в колясці неповний день
  • Обмежений ліжком чи кріслом, обслуговує себе за допомогою рук
  • 8 – обмежений ліжком, обслуговує себе за допомогою рук
  • FS = 4 по деяким шкалам
  • 8.5 – важко себе обслуговувати
  • Повністю прикутий до ліжка
  • 9.0 – можливі спілкування і їжа
  • по більшості шкал
  • FS = 4 чи більше
  • 9.5 – не може говорити, їсти, ковтати

ДІАГНОСТИКА

  • За шкалою Позера (1983) для достовірного РС необхідна наявність не менше 2 вогнищ та 2 загострень або 2 загострення одного клінічного вогнища і одного параклінічно виявленого вогнища

ДІАГНОСТИКА

  • Для діагностики з допомогою МРТ застосовують критерії Фазекас та Paty.
  • Згідно критеріям Фазекас для РС типова наявність не менше 3 вогнищ, 2 з який повинні бути розташовані перивентрикулярно, 1 – субтенторіально (в стовбурі чи в мозочку) з діаметром не менше 6 мм. Чутливість цих критеріїв – 88 %.

ДІАГНОСТИКА

  • Згідно критеріям Paty для РС типова наявність 4 вогнищ на МРТ-грамі, 1 з них повинне бути розміщеним перивентрикулярно. Чутливість цих критеріїв - 94 %,

ЗМІНИ НА МРТ

ЗМІНИ НА МРТ

НЕВРИТ ЗОРОВОГО НЕРВА

Стандарт ДІАГНОСТИКИ

  • Таким чином, “золотим стандартом” діагностики РС в даний час є:
  • дані анамнезу.
  • клінічна оцінка хвороби.
  • результати МРТ.
  • дослідження ліквору і крові

Патогенетичне лікування

  • Імунотерапія
  • Глюкокортикоїди і АКТГ
  • Цитостатики та імуномодулятори, антиметаболіти та інші неспецифічні імуносупресори
  • Цитокіни і антицитокінові агенти (інтерферони)
  • Антигеноспецифічна імунотерапія (кополімери)

І. Глюкокортикоїди і АКТГ

  • преднізолон 1-1,5 мг/кг ваги 10-14 днів з поступовим зниженням дози протягом 2 місяців.
  • метилпреднізолон (метіпред) 500-1000 мг в день 3-5 днів в/в на 500 мл фізрозчину з наступною терапією преднізолоном в дозі 0,5-1 мг/кг ваги 3-7 днів з наступним зниженням дози протягом 2-3 тижнів.
  • В таблетках (медрол, метіпред, урбазон) 80 мг через добу 5 днів з поступовим зниженням дози
  • Дексаметазон в/в або в/м по схемі 8 мг на день – 7 днів, 4 мг – 4 дні, 2 мг – 3 дні
  • Сінактен-депо (синтетичний АКТГ) по 1 мл в/м 3 дні підряд, потім по 1 мл через день ще 10-12 днів (тобто всього 12-15 ін`єкцій) або по 1 мл 7-10 днів

ІІ. Цитостатики та імуномодулятори

  • Імуномодулятори:
  • Т-активін по 100 мкг п/ш щодня ввечері 5 днів підряд, потім по 1-3 ін`єкції кожні 10 днів.
  • Тімалін по 10 мг в/м 2 рази в день 5 днів, а потім кожних 10 днів по 2 ін`єкції.
  • мієлопід,
  • левамізол

ІІІ. Інтерферони

  • Бетаферон (фірми Шерінг, Німеччина). Вводиться по 8 МО через день п/ш.
  • Ребіф – рекомбінантний людський інтерферон бета (фірма “Serono”). Вводять по 6 і по 12 млн. МО через день п/ш 3 рази на тиждень.
  • Інтерферон бета 1а (Avonex) .
  • Індуктори вироблення інтерферонів:
    • проперміл,
    • аміксин,
    • циклоферон,
    • продигіозан

ІV. Антигеноспецифічна імунотерапія

  • Кополімери :
    • копаксон фірми “Teva”, Ізраїль. Застосовується в дозі 20 мг в день протягом 6-24 місяців п/ш
  • Імуноглобуліни 2мг/кг ваги

Базова терапія

  • вітаміни групи В
  • десенсибілізуючі засоби
  • амінокислоти (глутамінова, метіонін)
  • ноотропи
  • АТФ, кокарбоксилаза
  • Біостимулятори
  • Ентеро-, гемосорбцію
  • Антиагреганти (трентал, курантіл)
  • Антиоксиданти (вітамін Е, пармідин)
  • Ангіопротектори
  • Інгібітори протеолітичних ферментів (емоксипін)
  • Стимулятори регенерації (даларгін 1 мг 2 рази в день в/м 10 днів)

Симптоматичне лікування РС

  • Тазові порушення:
    • прозерін, галантамін зменшують гіперрефлексію детрузора
    • α- адреноблокатори (празозин) зменшують диссинергію дії сфінктера і детрузора)
  • Спастичність
    • Міорелаксанти (баклофен 5 мг 3 рази; мідокалм 50 мг; скутаміл С; елатин 10 мг; мелектін по 20 мг; сірдалуд (агоніст a рецепторів) 1-2 мг 3 рази в день, потім по 4 мг 3 рази в день.)
    • Дандролен

Симптоматичне лікування РС

  • Тремор
    • β- адреноблокатори (анаприлін, пропранолол)
    • барбітурати (фенобарбітал).
    • клоназепам,
    • карбамазепам,
    • ізоніазід.
    • препарати L-dopa: наком, мадопар
  • При гіперкінетичній формі:
    • адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, тразікор, обзідан)
    • антидепресанти (амітриптилін)

Симптоматичне лікування РС

  • Психопатологічні симптоми (депресія, насильний плач, сміх, емоційна лабільність)
    • амітриптилін по 20-75 мг в день (побічна дія – затримка сечопуску)
    • Флюоксетин – препарат з нового покоління антидепресантів – гальмують зворотнє захоплення серотоніну
  • Астенічний синдром
    • Психостимулятори (пемолін, метилфенідат), допамінергічні препарати: амантадин, селегелін.
  • Пароксизмальні симптоми
    • карбамазепін, фінлепсин (м`язові спазми), дифенін

ГОСТРИЙ РОЗСІЯНИЙ ЕНЦЕФАЛОМІЄЛІТ (ГРЕМ)

  • інфекційно-алергічне захворювання, яке характеризується гострим розвитком дисемінованого ураження головного та спинного мозку з меншим втягненням в процес периферичних нервів

Клінічні форми ГРЕМ

  • енцефаломієлополірадикулоневрит
  • поліоенцефаломієліт
  • оптикоенцефаломієліт і оптикомієліт
  • дисемінований мієліт

енцефаломієлополірадикулоневрит

  • Енцефаломієлополірадикулоневрит – найбільш розповсюджена форма, яка характеризується ураженням всіх відділів нервової системи.

Поліоенцефаломієліт

  • Поліоенцефаломієліт – різновидність енцефаломієліту з ураженням ядер черепних нервів мозкового стовбура і сірої речовини спинного мозку.

оптикомієліт

  • Оптикоенцефаломієліт і оптикомієліт – подібні захворювання, при яких неврит зорового нерва поєднується зі симптомами ураження головного і спинного мозку

Дисемінований мієліт

  • Дисемінований мієліт – коли уражається спинний мозок на різних рівнях.
  • Описаний прогресуючий енцефаломієліт і так званий міалгічний енцефаломієліт, для якого поряд із загально-мозковими і вогнищевими симптомами, характерний виражений м`язовий больовий синдром.

Типи чутливих порушень при енцефаломіеліті

Лікування ГРЕМ

  • кортикостероїди – преднізолон, метилпреднізолон
  • анаболічні гормони – неробол, ретаболіл
  • препарати К+
  • препарати Са++
  • десенсибілізуючі засоби
  • дегідратуючі засоби
  • Дякую за увагу !


База даних захищена авторським правом ©vaglivo.org 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка